資産申立書（贈与・寄付分）

資　産　申　立　書（贈与・寄付分）
社会福祉法人
建設・設備資金
運転資金
用地（購入資金）
借入金償還金
の
として
現金
円
土地
㎡
償還金総額
円
を寄附する私の資産は、下表のとおりです。なお、所得証明書、残高証明書を添付します。
併せて下記の事項を了承していることを申し立てます。　また、次のことを誓約します。
①　法人の新規設立を行う場合は、借入償還金以外の寄付金及び土地は、設立後速やかに寄付
できるように、常に準備しています。
②　寄附に充てることを予定している資産については、寄附を実行するまで（または寄附を行わなく
なるまで）の間、他の目的に使用しません。
③　寄附に充てることを予定している資産については、市への協議のために他者から借り入れた、
いわゆる見せ金ではありません。
④　当事業を請け負う建設会社からのリベート等により寄附分を補填するようなことはしません。
⑤　上記内容を確認するための市の調査等に協力します。
平成　年　月　日
住所
氏名
印
（法人との関係　）
記
１　資産
資産
土地
建物
預金
所在地
所在地
所在地
所在地
金融機関名
金融機関名
金融機関名
面積㎡評価額　円
面積㎡評価額　円
面積㎡評価額　円
床面積㎡評価額　円
金額　円
種類
金額　円
種類
金額　円
種類
評価額　円
種類
評価額　円
種類
有価証券
その他
資　産　の　計
円
２　負債
借入先
借入金借入先
借入先
残額　円
残額　円
残額　円
その他
負　債　の　計
円
３　正味資産（資産－負債）
千円
４　前年の年間所得額
所得の種類
千円

Download Report