№ 書式２．調査書等発行願 日本放送協会学園高等学校長 殿 スクーリ ング会場 生徒番号 （クラス） フリガナ 名 在校生 印 ○ 前 所属年次 昭和 生 年 月 日 平成 年 月 日（満 歳） 東京本校 担当者名 卒業生 〒 卒業年度 現 住 所 年次 平成 年度卒業 電 話 番 号 電話 − − 携帯 電話 − − 今までに調査書を請求したことが ある（ 年 月頃） ・ ない 第一志望 志望先 ○「学部」「学科」 がある場合は、必 ず記入してくださ い。 切 り 取 り 線 ○ 就職を希望す る 場 合「 学 校 名 」 欄に応募先を記入 してください。 学 校 名 学 校 名 学 部 名 学 部 名 学 科 名 学 科 名 種 類 種 昼間部 ・ 夜間部 ・ 通信制 類 ※2 ※2 受験種別 受験種別 昼間部 ・ 夜間部 ・ 通信制 出願期間 月 日 ∼ 月 日 出願期間 月 日 ∼ 月 日 試 験 日 月 日 ∼ 月 日 試 験 日 月 日 ∼ 月 日 1,200円 ※3 の種類 ※１ ※２ ※３ ※1 調 査 書 書 類 第二志望 ※1 推 薦 書（人物考査書） 通 600円 通 速達での返信 郵便代金 ※いずれかに○ をつける 希望 する 希望 しない （280円） 大学、短期大学、専門学校等「学校名」の記入がない場合には発行できません。 発行できる調査書は、記載のある志望校への提出に必要な分のみになります。 調査書を一度に３通以上請求する場合は「調査書等発行願 別紙」に記入してください。 受験種別欄には受験方法、形態を記入してください。 例） 「ＡＯ］ 「一般推薦」「指定校推薦」 「Ａ日程」「Ｓ日程」 「センター利用」等 推薦書は本校が適当と認めた場合に発行します。発行が可能であるか、事前に担任に相談してく ださい。裏面の推薦自己申請書を忘れずに記入してください。 ● 手続きに必要なもの ※ 複数回必要な場合は、本紙をコピーして使用してください。 １．発行願（本紙３ヶ所の 枠内をもれなく記入したもの） ２．発行手数料（p.45のゆうちょ銀行口座に払い込んだ振替払込請求書兼受領書を貼付） ３．返信用封筒（宛名を明記した長形３号封筒。切手不要） 一つの封筒に入る調査書は７通程度です。発行通数が多い場合は、角３号封筒など、大きめの封筒をご用意ください。 調査書等発行願（学園控） 生徒番号 証明書の 調 査 書 種 類 名 通 前 推 薦 書 （人物考査書） 通 払 込 金 額 円 ＋ 速達 円 ＝ 合計 振替払込請求書兼受領書 貼付位置 円 ※ 郵便局（ゆうちょ銀行）で発行手数料を振込、受取った受領書 を貼付する。貼付のない場合、証明書の発行はできません。 ※ 記載された個人情報は、証明書発行業務および発行済証明書類管理のためにのみ使用します。 推 薦 自 己 申 請 書 生 徒 番 名 志 号 前 望 学 校 名 学 部 名 学 科 名 上記学校を志望する理由・目的・学習への決意・希望などを具体的に記入してください。 高校在学中に取得した資格・検定などがあれば時期も含めて記入してください。 蟆蟆蟆蟆蟆蟆 部活動・ボランティア活動など、高校在学中に取り組んだものがあれば時期も含めて記入 蟆蟆蟆蟆蟆蟆 してください。 調査書等発行願 別紙 ※ 複数回必要な場合は、本紙をコピーして使用してください。 生徒番号 名 前 第三志望 志望先 ○「学部」 「学科」 がある場合は、必 ず記入してくださ い。 ○ 就職を希望す る 場 合「 学 校 名 」 欄に応募先を記入 してください。 第四志望 ※1 ※1 学 校 名 学 校 名 学 部 名 学 部 名 学 科 名 学 科 名 種 類 昼間部 ・ 夜間部 ・ 通信制 種 類 ※2 ※2 受験種別 受験種別 出願期間 月 日 ∼ 月 日 出願期間 月 日 ∼ 月 日 試 験 日 月 日 ∼ 月 日 試 験 日 月 日 ∼ 月 日 第五志望 志望先 ○「学部」 「学科」 がある場合は、必 ず記入してくださ い。 切 り 取 り 線 ○ 就職を希望す る 場 合「 学 校 名 」 欄に応募先を記入 してください。 第六志望 ※1 ※1 学 校 名 学 校 名 学 部 名 学 部 名 学 科 名 学 科 名 種 類 昼間部 ・ 夜間部 ・ 通信制 種 類 ※2 ※2 受験種別 受験種別 ○「学部」 「学科」 がある場合は、必 ず記入してくださ い。 ○ 就職を希望す る 場 合「 学 校 名 」 欄に応募先を記入 してください。 月 日 ∼ 月 日 出願期間 月 日 ∼ 月 日 試 験 日 月 日 ∼ 月 日 試 験 日 月 日 ∼ 月 日 第八志望 ※1 ※1 学 校 名 学 校 名 学 部 名 学 部 名 学 科 名 学 科 名 種 類 昼間部 ・ 夜間部 ・ 通信制 種 類 ※2 ※2 受験種別 受験種別 ○「学部」 「学科」 がある場合は、必 ず記入してくださ い。 ○ 就職を希望す る 場 合「 学 校 名 」 欄に応募先を記入 してください。 ※１ ※２ 昼間部 ・ 夜間部 ・ 通信制 出願期間 月 日 ∼ 月 日 出願期間 月 日 ∼ 月 日 試 験 日 月 日 ∼ 月 日 試 験 日 月 日 ∼ 月 日 第九志望 志望先 昼間部 ・ 夜間部 ・ 通信制 出願期間 第七志望 志望先 昼間部 ・ 夜間部 ・ 通信制 第十志望 ※1 ※1 学 校 名 学 校 名 学 部 名 学 部 名 学 科 名 学 科 名 種 類 昼間部 ・ 夜間部 ・ 通信制 種 類 ※2 ※2 受験種別 受験種別 昼間部 ・ 夜間部 ・ 通信制 出願期間 月 日 ∼ 月 日 出願期間 月 日 ∼ 月 日 試 験 日 月 日 ∼ 月 日 試 験 日 月 日 ∼ 月 日 大学、短期大学、専門学校等「学校名」の記入がない場合には発行できません。 発行できる調査書は、記載のある志望校への提出に必要な分のみになります。 受験種別欄には受験方法、形態を記入してください。 例） 「ＡＯ］「一般推薦」 「指定校推薦」「Ａ日程」「Ｓ日程」 「センター利用」等
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