事件調書（任意整理・民事再生事件）

【機３】
事　件　調　書（任意整理・民事再生事件）　調書作成日
年
月　日
□受給中
（償還猶予希望：□有）
□申請中
（受給後、償還猶予希望者は
別途猶予申請が必要です）
親族の援助事件
登録番号
□弁護士
□司法書士
□法人
生年月日年　月　日
申込者氏名
生活保護
受任・受託
予定者
□同時申込有
希望償還
月額
償還金
自動引落
口座
□１万円　□７千円　□５千円
□ゆうちょ銀行（15日引落）
□ゆうちょ銀行（25日引落）
□ゆうちょ銀行以外の金融機関（27日引落）
□進行中の援助事件有（援助番号：　-　）
◆ 多重債務の状況と経過
負債の状況
総債権者数（　）社
総負債額　（　）　円
最初の借り入れ時期
過払金回収可能性の有無
□有
年
月ころ
□無　□現時点では不明
債務超過に至った事情
□生活費　□事業資金　□教育費　□失業　□離婚　□傷病・入院　□住宅購入　□遊興・ギャンブル
□買物　□保証人・身代わり　□ローン返済　□その他（　）
援
助
の
種
類
（
代
理
か
書
類
作
成
）
、
処
理
方
針
（
任
意
整
理
か
民
事
再
生
）
を
選
択
✔
し
、
も
れ
の
な
い
よ
う
記
入
く
だ
さ
い
≪具体的事情を、必ず記入ください≫
◆ 事件処理の方針　援助の種類　： □代理援助
□書類作成援助
□ 任意整理
任意整理対象（　）社　消滅時効援用（　）社　ヤミ金対応（　）社
□自己の収入により任意整理可能
□親族等の協力を得て任意整理可能
□破産への方針変更も考えられるが、現段階では任意整理を検討
□その他　見込みや、無収入の方や生活保護受給中の方が任意整理を選択する場合は、弁済原資等の事情を記入ください
□ 民事再生
申立裁判所 :
地方裁判所
支部
□小規模再生 □給与所得者再生　住宅ローン条項利用： □有（登記簿謄本を提出ください）
弁済可能月額
円　□その他　民事再生予納金、再生委員報酬は被援助者負担であることを申込者へご説明の上、見込等を記入ください

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