　事　件　調　書（自己破産事件）　【機３】調書作成日受任・受託予定者年　月　日年　月生年月日申込者氏名生活保護登録番号 □弁護士 □司法書士 □法人 □受給中（償還猶予希望：□有） □申請中（受給後、償還猶予希望者は別途猶予申請が必要です） □同時申込有親族の援助事件希望償還月額償還金自動引落口座日 □１万円　□７千円　□５千円 □ゆうちょ銀行（15日引落） □ゆうちょ銀行（25日引落） □ゆうちょ銀行以外の金融機関（27日引落） □進行中の援助事件有（援助番号：　-　） ◆ 多重債務の状況と経過負債の状況総債権者数（　）社総負債額　（　）円最初の借り入れ時期過払金回収可能性の有無年 □有 □無　月ころ □現時点では不明債務超過に至った事情 □生活費　□事業資金　□教育費　□失業　□離婚　□傷病・入院　□住宅購入　□遊興・ギャンブル □買物　□保証人・身代わり　□ローン返済　□その他（　） ≪具体的事情を、必ず記入ください≫ 援助の種類（代理か書類作成）を選択 ✔ し、もれのないよう記入ください ◆ 援助の種類： □代理援助　□書類作成援助自己破産申立裁判所過去の破産歴の有無地方裁判所 □有（　年　月頃）支部 □無 □有（事由：　） □無免責不許可事由の有無裁量免責が見込める事情：管財事件の可能性の有無 □有 □無 ≪可能性有の場合は、以下予納金、管財費用を申込者へ説明の上、記入ください≫　生活保護受給中：予納金、管財費用（上限20万円）とも原則立替可生活保護受給中以外：予納金、管財費用とも立替不可（1）可能性有の理由 □清算型　□法人並存型　□資産調査型（不動産所有・個人事業者・負債5千万円超・債権者多数） □偏頗弁済型　□不当利得型　□免責調査型（2）その具体的事情 (3)管財費用の調達（生活保護を受給していない無収入の方のみ記入ください） □分割で積立てる　□親族等からの援助　□その他（　）方針についての特記事項