建設予定地について １ 建設予定地の状況 建設予定地面積 ㎡ （合計） 用地取得の状況 取得済み（自己所有地） ・ 取得見込（ 購入 ・ 寄附 ） （該当するものに○） 市からの無償譲渡（貸与）予定 ・ その他（ ） 所有権（地 上権）以外 の権利の 所有権者名 設定 登記簿上の表示 権利 種別 （地上権者名） 所在 地番 地 目 ＊該当する地目に○印のこと 地積 ㎡ （他の権利が設 定されている場 合は○印のこ と） 宅地 ・ 雑種地 ・ 田 ・ 畑 ・ 山林 ・ その他（ ） 宅地 ・ 雑種地 ・ 田 ・ 畑 ・ 山林 ・ その他（ ） 宅地 ・ 雑種地 ・ 田 ・ 畑 ・ 山林 ・ その他（ ） 内訳 宅地 ・ 雑種地 ・ 田 ・ 畑 ・ 山林 ・ その他（ ） 所有権 宅地 ・ 雑種地 ・ 田 ・ 畑 ・ 山林 ・ その他（ ） 宅地 ・ 雑種地 ・ 田 ・ 畑 ・ 山林 ・ その他（ ） 宅地 ・ 雑種地 ・ 田 ・ 畑 ・ 山林 ・ その他（ ） 宅地 ・ 雑種地 ・ 田 ・ 畑 ・ 山林 ・ その他（ ） そ 他（ ） 宅地 ・ 雑種地 ・ 田 ・ 畑 ・ 山林 ・ その他（ ） 宅地 ・ 雑種地 ・ 田 ・ 畑 ・ 山林 ・ その他（ ） 地上権 宅地 ・ 雑種地 ・ 田 ・ 畑 ・ 山林 ・ その他（ ） 他の権利が設定されている場合は、当該権利の設定者の状況及び当該権利を確実に解除 （登記）できる理由を具体的に記載すること。 所有権（地上権） 以外の権利の設 定状況 ※添付書類 ○建設予定地にかかる次のもの ① 位置図（周辺地図） ② 字図（写し） ③ 登記簿謄本（写し） ④ 現況写真(カラー） ⑤ 購入予定又は贈与等がある場合は、確実に所有することが見込まれることを確認できる書類 （売買確約書・贈与確約書） ⑥ 建設予定地域での住民説明会議事録又は自治会長の同意書及び隣接地住民の同意書、隣接する地権者の同意書 （道路や水路等を隔てた地権者を含む。）、水利権者の同意に係る申立書（放流同意に係る申立書） ⑦ 抵当権等の所有権以外の権利が設定されている場合は、確実に当該権利の解除が可能であると確認できる書類 ⑦ 抵当権等 所有権以外 権利 設定され る場合は、確実 当該権利 解除 可能 ある 確認 きる書類 （任意様式） ⑧ 法的な各種開発規制等に該当する場合は、確実に規制解除等が可能であると確認できる書類（任意様式） ２ 建設予定地にかかる各種法規制 （１）都市計画法関係 ＊次の１～５のうち、該当するチェック欄に○印を記載すること。併せて、「関係部署との協議状況」を記載すること。 協議状況には、必ず、建設予定地が接している道路の状況に関し、協議・確認した事項を記載すること。 都市計画法上の区域 1 チェック 関係部署との協議状況 市街化区域 線引き 2 都市計画区域 市街化調整区域 非線引き 3 4 準都市計画区域 5 上記以外 用途地域 （用途地域の指定がある場合記入のこと。） （２）建築基準法関係 項 目 基 準 建設予定の施設 容積率 建ぺい率 延床面積（予定） 建築面積（予定） 敷地面積 ＊（３）～（６）について ＊「該当」「非該当」について、あてはまる方に○印を付けること。また、「該当」の場合は、「関係部署との協議状況」 を記入のこと。 （３）農地法関係 農地転用許可制度 該当 ・ 非該当 関係部署との協議状況 （４）農振法関係 農業振興地域内の農用地区域 該当 ・ 非該当 関係部署との協議状況 （５）文化財保護法関係 埋蔵文化財包蔵地 該当 ・ 非該当 関係部署との協議状況 （６）土砂災害関係四法（砂防法・地すべり等防止法・急傾斜地の崩壊による災害の防止に関する法律・土砂災害防止法） 土砂災害危険箇所 該当 ・ 非該当 土砂災害警戒区域 （イエローゾーン） 該当 ・ 非該当 土砂災害特別警戒警戒区域 （レッドゾーン） 該当 ・ 非該当 関係部署との協議状況 （７）その他の法規制 ＊その他の法規制があれば、下記に記入のこと。 ２ 建設予定地にかかる各種法規制 （１）都市計画法関係 ＊次の１～５のうち、該当するチェック欄に○印を記載すること。併せて、「関係部署との協議状況」を記載すること。 協議状況には、必ず、建設予定地が接している道路の状況に関し、協議・確認した事項を記載すること。 都市計画法上の区域 1 チェック 関係部署との協議状況 市街化区域 線引き 2 都市計画区域 市街化調整区域 非線引き 3 4 準都市計画区域 5 上記以外 用途地域 （用途地域の指定がある場合記入のこと。） （２）建築基準法関係 項 目 基 準 建設予定の施設 容積率 建ぺい率 延床面積（予定） 建築面積（予定） 敷地面積 ＊（３）～（６）について ＊「該当」「非該当」について、あてはまる方に○印を付けること。また、「該当」の場合は、「関係部署との協議状況」 を記入のこと。 （３）農地法関係 農地転用許可制度 該当 ・ 非該当 関係部署との協議状況 （４）農振法関係 農業振興地域内の農用地区域 該当 ・ 非該当 関係部署との協議状況 （５）文化財保護法関係 埋蔵文化財包蔵地 該当 ・ 非該当 関係部署との協議状況 （６）土砂災害関係四法（砂防法・地すべり等防止法・急傾斜地の崩壊による災害の防止に関する法律・土砂災害防止法） 土砂災害危険箇所 該当 ・ 非該当 土砂災害警戒区域 （イエローゾーン） 該当 ・ 非該当 土砂災害特別警戒警戒区域 （レッドゾーン） 該当 ・ 非該当 関係部署との協議状況 （７）その他の法規制 ＊その他の法規制があれば、下記に記入のこと。
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