共通仕様書に基づく主な提出書類一覧........................................................................ 書−１ 資料編 提出書類 共通仕様書に基づく主な提出書類一覧 提出書類 （欠番） 工事工程表 3 工事工程月報 4 工事着手届 工事執行規則第７号様式（第 18 条関係） 第１編１-１−８ 工事の着手 5 指示･承諾･協議･提出･報告書(鏡) 監督要綱 参考様式 第３編１−１−９ 提出書類 6 施工計画書 書－２ 7 工事カルテ受領書 CORINS 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 工事執行規則第６号様式（第 14 条関係) 書－３ 書－５ 書－７ 工事執行規則第13号様式 （第33条関係） 工事執行規則第14号様式 （第33条関係） 書－８ 書－９ 書－10 書－11 書－12 書－13 書－14 書－15 書－16 浜松市レディーミクストコンクリート取扱基 準 27 28 建設工事一部下請負届 施工体制台帳 再下請負通知書 施工体系図 工期延長請求書 変更工程表 支給材料受領書 支給材料受払簿 支給材料精算書 貸与品借用書 貸与品返納書 現場発生品届 再生資源利用（促進）計画書 再生資源利用（促進）実施書 （計画・実施）品質証明書 工事材料品質証明資料 （レディーミクストコンクリート） 工事材料品質証明資料 （セメントコンクリート製品） 工事材料品質証明資料 （加熱アスファルト混合物） 工事材料品質証明資料 （盛土材料） 使用材料品質証明書（鏡） 材料検査簿 第１編１−１−４ 施工計画書 第１編１−１−５ 工事実績データ作 成、登録 第１編１−１−９ 工事の下請負 29 階段確認・立会願 書－18 30 31 32 33 34 35 36 37 （欠番） 工事完成届 工事手直し完了届 出来形確認請求書 施工管理資料 工事記録簿 安全・訓練等の実施記録 （欠番） 工事執行規則第15号様式(第42条関係) 工事執行規則第16号様式(第42条関係) 工事執行規則第17号様式(第48条関係) 施工管理基準 工事執行規則第11号様式(第22条関係) 書－19 38 休日・夜間作業届 書－20 23 24 25 26 名 称 様式掲載頁又は規則等 共通仕様書項目 № 1 2 工事執行規則第８号様式（第 19 条関係） 第３編１-１-３ 工程表及び工事工程 月報の提出 工事執行規則第９号様式（第 19 条関係） 第１編１−１−10 施工体制台帳 第１編１−１−15 工期変更 第１編１-１−16 支給材料及び貸与品 第１編１−１−17 工事現場発生品 第１編１−１-18 建設副産物 第３編１−１−８ 品質証明 浜松市セメントコンクリート製品取扱基準 アスファルトプラントにおける加熱アスフ ァルト混合物試験練り立会検査規準 第２編第１章第２節 工事材料の品質及び検査（確認を含む） 浜松市盛土材料取扱基準 書－17 工事執行規則第12号様式(第24条関係) 第３編１−１−６ 監督員による検査 (確認を含む)及び立会等 第１編１−１−20 完成検査 第１編１−１−21 第１編１−１−23 第１編１−１−24 第１編１−１−26 出来高検査等 施工管理 履行報告 工事中の安全確保 第１編１−１−36 施工時期及び施工時 間の変更 ※表中の「工事執行規則」とは、浜松市建設工事執行規則をいう。 書−１ 資料編 提出書類 №６ 第１編１−１−４ 平成 年 月 施 工 計 画 書 総括監督員 あて 受注者名 現場代理人 平成 年度 ㊞ 工事 施工計画書について（提出） 標記について浜松市土木工事共通仕様書 第１編１−１−４に基づき提出します｡ 目 次 （１）工事概要 ………………………………………………………… （２）計画工程表 ……………………………………………………… （３）現場組織表 ……………………………………………………… （４）指定機械 ………………………………………………………… （５）主要資材 ………………………………………………………… （６）施工方法（主要機械、仮設備計画、工事用地等を含む）…… （７）施工管理計画 …………………………………………………… （８）安全管理 ………………………………………………………… （９）緊急時の体制及び対応 ………………………………………… （10）交通管理 ………………………………………………………… （11）環境対策 ………………………………………………………… （12）現場作業環境の整備 …………………………………………… （13）再生資源の利用の促進と建設副産物の適正処理方法 ……… （14）創意工夫等 ……………………………………………………… （15）その他 …………………………………………………………… 書−２ 日 資料編 提出書類 №9-１ 第１編１−１−10 書−３ 資料編 提出書類 №9-2 書−４ 資料編 提出書類 №10-1 第１編１−１−10 書−５ 資料編 提出書類 №10-2 書−６ 資料編 提出書類 №11 第１編１−１−10 参考例 ○ ○ ○ 工 事 作業 所 災 害 防 止 協 議 会 兼 施工体系図 発 注 者 名 工 事 名 称 工期 第 号 自 年 月 日 至 年 月 日 元 請 名 会 社 名 会 社 名 監 督 員 名 工 事 内 容 工 事 内 容 監理(主任）技術者名 安全衛生 責任者 安全 衛生責任者 専門技術者名 主任技 術者 主任技 術者 担当工事内容 専門技 術者 専門技術者名 事 担当工事内容 会 長 担当工 事 内容 工 元方安全衛生管理者 工期 統括安全衛生責任者 書 記 副 会 長 年 月 日∼ 年 月 日 担当工 事 内容 事 工期 年 月 日 ∼ 年 月 日 会 社 名 会 社 名 工 事 内 容 工 事 内 容 安全衛生 責任者 安全衛生 責任者 主任技 術者 主任技 術者 専門技 術者 専門技 術者 担当工 事 内容 工 事 工期 （注）一次下請負人となる警備会社については、商号又は名称、 現場責任者名、工期を記入する。 専門技 術者 工 年 月 日∼ 年 月 日 担当工 事 内容 工 事 工期 年 月 日 ∼ 年 月 日 会 社 名 会 社 名 工 事 内 容 工 事 内 容 安全衛生 責任者 安全 衛生責任者 主任技 術者 主任技 術者 専門技 術者 専門技 術者 担当工 事 内容 工 事 年 月 日∼ 年 月 日 工期 担当工 事 内容 工 事 工期 年 月 日 ∼ 年 月 日 会 社 名 会 社 名 工 事 内 容 工 事 内 容 安全衛生 責任者 安全衛生 責任者 工 事 主任技 術者 主任技 術者 専門技 術者 専 門技術者 担当工 事 内容 工期 書−７ 年 月 日∼ 年 月 日 工 事 工期 担当工 事 内容 年 月 日∼ 年 月 日 資料編 提出書類 №14 第１編１−１−16 支給材料受領書 建 設 工 事 名：第 号 支 給 材 料 調 書 材料名 規格・形状・寸法 支給数量 単位 受領数量 上記のとおり受領したので提出します｡ 平成 年 浜松市長 備 考 月 日 あて 受注者名 現場代理人 書−８ ㊞ 資料編 提出書類 №15 第１編１−１−16 支給材料受払簿 建 設 工 事 名：第 １ ２ 支給年月日 号 支給材料名 規 格 寸 法 支給数量 単位 使用年月日 書−９ 使用数量 残数量 備 考 資料編 提出書類 №16 第１編１−１‒16 支 給 材 料 精 算 書 平成 浜松市長 年 月 日 あて 受 注 者 名 現場代理人 建 設 工 事 名：第 年 ました｡ 月 ㊞ 号 日締結した請負契約に基づく支給品について、下記のとおり精算し 記 品 名 規 格 単 位 数 量 支給数量 使用数量 残 数 量 摘 上記の支給材料精算書は事実に相違ないことを証明する｡ 主任監督員 書−１０ ㊞ 要 資料編 提出書類 №17 第１編１−１‒16 貸 与 品 借 用 書 平成 浜松市長 年 建 設 工 事 名：第 月 日 あて 受 注 者 名 現場代理人 年 月 ㊞ 号 日締結した請負契約に基づく下記物品を借用しました｡ 記 品 名 規 格 単位 数 量 貸 与 期間 書−１１ 受領場所 返 納 場所 貸与条件 資料編 提出書類 №18 第１編１−１‒16 貸与品返納書 平成 浜松市長 年 月 あて 受 注 者 名 現場代理人 建 設 工 事 名：第 年 日 月 ㊞ 号 日締結した請負契約に基づく貸与品について、下記のとおり返納 します｡ 記 品 名 規 格 単 位 数 量 返 納 場 所 摘 要 上記の貸与品返納書は事実に相違ないことを証明する｡ 主任監督員 書−１２ ㊞ 資料編 提出書類 №19 第１編１−１‒17 現 場 発 生 品 届 建 設 工 事 名：第 号 現場発生品調書 品名 規格・形状・寸法 数量 単位 備 考 上記のとおり発生したので提出します｡ 平成 総括監督員 年 月 日 あて 受 注 者 名 現場代理人 書−１３ ㊞ 資料編 提出書類 №20 建設リサイクルデータ総合システム（CREDAS 入力システム） 書−１４ 工事個票 資料編 提出書類 №21 建設リサイクルデータ総合システム（CREDAS 入力システム） 書−１５ 工事個票 資料編 提出書類 №22 第３編１-1-8 平成 （ 工 事 名 計 ： 画 ・ 第 実 施 日 施 ） 品 質 証 明 月 日 書 号 品 品質証明事項 実 年 箇 質 証 所 明 記 事 品質証明員氏名 印 記 事 （計画の場合） 工事請負契約書、図面、仕様書、その他関係図書に示された品質を確保するた め、上記のとおり検査等を計画します｡ （実施の場合） 社内検査を実施した結果、工事請負契約書、図面、仕様書、その他関係図書に 示された品質を確保していることを確認したので報告します｡ 受 注 者 住所（所在地） 氏名（名称及び代表者氏名） 書−１６ ㊞ 資料編 提出書類 №27 第２編第１章第２節 使 用 材 料 品 質 証 明 書 平成 監督員 年 月 日 あて 受注者名 現場代理人 建 設 工 事 名：第 ㊞ 号 標記建設工事について、下記の材料の品質を証明する資料を提出します｡ 記 材 料 名 品 質 規 格 単位 使用数量 書−１７ 製造メーカー及び工場名 備 考 資料編 提出書類 書−１８ 資料編 提出書類 №36 第１編１−１‒26 安 全 実 施 年 月 日 参 施 場 加 訓 平成 建 設 工 事 名 第 実 ･ 年 練 月 等 の 日（ 号 所 者 研修訓練等の内容 実施状況写真の添付 書−１９ 実 曜日） 施 時∼ 記 録 時 資料編 提出書類 書−２０
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