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Ⅵ
様式
応
募
申
込
書
（様式１）
受付番号
平成２８年
月
日
北九州市長あて
「若松競艇場・東スタンド棟フードコートにおける食堂出店者募集要項」に基づき、会社概要を添付
の上、応募の申し込みを致します。希望区画は、
（Ａ・Ｂ・どちらでも良い）です。
尚、同要項「Ⅲ－４－（１）応募者の資格要件」を満たしていることを誓約します。
（応募申込者：法人等の名称及び代表者）
住
所：
会社名：
代表者氏名：
印
（事務担当責任者）
所属・職名：
氏
名：
連絡先住所：
電話番号：
ＦＡＸ番号：
Ｅメールアドレス：
切
取り線
平成２８年
応
住
募
申
込
受
付
月
日
書
所：
会社名：
代表者氏名：
様
「若松競艇場・東スタンド棟フードコートにおける食堂出店者募集要項」に基づく応募申込の申し込
みを受け付けました。企画提案書類を提出する時には、この受付書を一緒にご提出下さい。
北九州市産業経済局事業部競艇事務所
12
会
社
概
要
（様式２）
項
１
平成２８年
目
（個人の場合は屋号）
代表者氏名
３
本社所在地
４
創業年月日
５
資本金
６
借入金
７
上場の有無
９
役員数
（役員名簿は別紙）
事業内容
１０
特
１１
衛生管理
１２
年間売上
１３
営業店舗数
１４
１店舗当たりの売上
１５
容
会社名
２
８
内
月
色
従業員数
千円
店（うち北九州市内
日
商：
千円
年間売上高：
千円
正
社員：
名
準
社員：
名
アルバイト：
名
13
合計：
店）
名
日
誓
約
書
（様式３）
平成２８年
月
日
北九州市長様
（応募申込者：法人等の名称及び代表者）
住
所：
会社名：
ふりがな：
代表者氏名：
性
別：
印
男
・
女
生年月日：
「若松競艇場・東スタンド棟フードコートにおける食堂出店者募集要項」に基づき、応募の申し込み
を致します。
尚、今回提出した「応募申込書（様式１）
」
、
「会社概要（様式２）」、
「誓約書（様式３）」、及び「役員
一覧表（様式４）
」について、事実と相違ないことを誓約します。
また、暴力団排除のために、必要な官公庁への照会を行うことに同意します。
14
役
員
一
覧
表
（様式４）
役
１
２
３
４
５
６
７
８
９
１０
（よみがな）
職
氏
性別
名
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
男
・女
男
・女
男
・女
男
・女
男
・女
男
・女
男
・女
男
・女
男
・女
男
・女
生年月日
上記の者について、暴力団排除の取り組みの為に必要な官公庁へ照会を行うことに同意します。
（応募申込者：法人等の名称及び代表者）
住
所：
会社名：
代表者氏名：
15
印
企
画
提
案
書
（様式５）
平成２８年
月
日
北九州市長あて
住
所：
会
社名：
代表者氏名：
印
（法人等の名称及び代表者）
「若松競艇場・東スタンド棟フードコートにおける食堂出店者募集要項」に基づき、別添のとおり
企画提案書を提出致します。
（事務担当責任者）
所属・職名：
担当者名：
電話番号：
ＦＡＸ番号：
Ｅメールアドレス：
16
（様式６）
平成２８年
質
疑
月
日
書
北九州市長あて
提出者住
所：
会社名：
代表者氏名：
印
（法人等の名称及び代表者）
「若松競艇場・東スタンド棟フードコートにおける食堂出店者募集要項」に関する質疑書を下記のと
おり提出致します。
記
ページ
項
目名
質
（事務担当責任者）
所属・職名：
担当者名：
電話番号：
ＦＡＸ番号：
Ｅメールアドレス：
17
疑内容

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