(様式 1)
平成 年 月 日
平成
年度 動物実験審査請求書
日本獣医生命科学大学
学長 池 本 卯 典 殿
申請者（主任研究者）
所属・職名
氏名
印
e-mail
部署長
所属・職名
氏名
1.
印
課題名
（和文）
（英文）
2.
動物種および使用総数
動物名：
使用数：
3.
研究期間
平成
年
月
日 ～ 平成
年
月
日
昨年度承認番号（継続実験の場合）
：
4.
実験ならびに飼育場所
※生命科学共同研究施設使用の場合、使用予定の部屋番号も記入して下さい。
実験場所
□生命科学共同研究施設（
□研究室
棟
階
号室）
□富士アニマルファーム
□その他の学内（具体的に
） □学外（具体的に
動物飼育場所：□実験場所と同じ、□その他（具体的に
）
）
生命科学共同研究施設を使用（予定含む）する申請者は、動物実験審査請求書
（本請求書）および動物実験計画書と一緒に、生命科学共同研究施設使用申請書
（様式 1）および生命科学共同研究施設使用者名簿（様式 2）を提出して下さい。
動物実験委員会での動物実験計画の承認後、施設使用について生命科学共同研究
施設管理運営委員会で審議されます。

個人情報開示等請求書 - Medical Tribune

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