変更届記載例 別記様式第２号（第５条関係） ※ 受 理 年月日 変 記載しないこと 更 届 ※ 出 受 番 理 号 書 実際に届出をする日 インターネット端末利用営業の規制に関する条例第３条第 ２項の規定により届出 をします。 平成○○年 ○月 ○日 東京都公安委員会殿 届出者 住 所東京都○○区○○町○－○－〇 氏名又は名称 （法人にあっては、さらに代表者の氏名） 営業者名を記載 実際に届出をする者ではない 株式会社〇〇商事 代表取締役 〇〇 （ ふ り が な ） かぶしきがいしゃまるまるしょうじ 氏 名 又 は 名 称 株式会社〇〇商事 住 所 社印または代表者印 〇〇 印 印○ 登記事項証明書（個人の場合は 住民票等）のとおりに記載 〒〇〇〇－〇〇〇〇 東京都○○区○○町◯－○－ ○ 電話〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇 （ ふ り が な ） こうの たろう 法人にあっては、 その代表者の氏名 甲野 太郎 （ ふ り が な ） 店 舗 の 名 更 年 インターネットカフェ〇〇 称 店 舗 の 所 在 地 変 いんたーねっとかふぇまるまる 〒〇〇〇－〇〇〇〇 東京都○○区○○町○－○－〇 電話〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇 実際に変更が生じた日付 月 日 変 平成〇〇年 〇月 新 〇日 旧 更 個室の数 事 通信端末機器の台数 ３０台 通信端末機器の台数 ２５台 項 （うち個室等内で利用することができるもの２５台） （うち個室等内で利用することができるもの２０台） 変 更 の 理 由 ２５室 ２０室 店舗リニューアルに伴い個室とパソコンを増設したため ※ 管 轄 警 察 署 ※ 受 理 警 察 署 注１ ２ ３ 備考 個室の数 記載しないこと 警察署 警察署 受理者 印 ○ ※印欄は、記載しないこと。 届出者は、氏名を記載し、及び押印することに代えて、署名することができる。 所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 主な変更事項欄の記載例 個室数・パソコン数等の変更 変 新 旧 更 個室の数 事 通信端末機器の台数 ３０台 通信端末機器の台数 ２５台 項 （うち個室等内で利用することができるもの２５台） （うち個室等内で利用することができるもの２０台） 変 更 の 理 由 ２５室 個室の数 ２０室 店舗リニューアルに伴い個室とパソコンを増設したため 店舗の統括管理者の変更 変 更 事 項 変 更 の 理 由 新 統括管理する者 氏名 桜田 太郎（さくらだ たろう） 住 所 〒000-0000 東 京 都 千 代 田 区 霞 ヶ 関 0-0-0 電 話 090-0000-0000 生 年 月 日 昭 和 51 年 1 月 1 日 旧 統 括管 理 す る 者 氏 名 霞 ヶ 関 次郎 （か す み が せ き じ ろ う ） 住 所 〒000-0000 東 京 都 千 代 田 区 丸 の 内 0-0-0 電 話 080-0000-0000 生 年 月 日 昭 和 55 年 10 月 1 日 社内の人事異動に伴う統括管理者の交代のため 法人代表者の変更 変 更 事 項 変 更 の 理 由 新 法人代表者 氏名 桜田 太郎（さくらだ たろう） 住 所 〒000-0000 東 京 都 千 代 田 区 霞 ヶ 関 0-0-0 電 話 090-0000-0000 本 籍 神 奈 川 県 横 浜 市 0-0 生 年 月 日 昭 和 51 年 1 月 1 日 生 代表取締役の交代のため 旧 法人代表者 氏 名 霞 ヶ 関 次郎 （か す み が せ き じ ろ う ） 住 所 〒000-0000 東 京 都 千 代 田 区 丸 の 内 0-0-0 電 話 080-0000-0000 本 籍 埼 玉 県 春 日 部 市 0-0 生 年 月 日 昭 和 55 年 10 月 1 日 法人名の変更 変 更 事 項 変 更 の 理 由 新 法人名称 旧 法人名称 かぶしきがいしゃまるまるしょうじ かぶしきがいしゃばつ ばつ しょうじ 株式 会社 ◯ ◯ 商事 株式 会社 × × 商事 会社名の変更のため 法人の住所の変更 変 更 新 法人所在地 旧 法人所在地 事 〒000-0000 項 電話 03-0000-0000 変 更 の 理 由 法人の所在地を移転したため 東京都千代田区霞ヶ関 1-1-1 〒000-0000 東京都千代田区麹町 0-0-0 電話 03-0000-0000 記録の保管方法等の変更 変 新 旧 更 本人 確認記録及 び通信端 末機器特定 記録等の作 成及び保 存の方 法 本人 確認記録及 び通信端 末機器特定 記録等の作 成及び保 存の方 法 事 双方とも電磁的記録で作成し、本社に保存 本 人 確 認 記 録 は 文 書 で作 成 し 、 本 社 に 保 存 。 通信端末機器特定記録は、電磁的記録で作成し、 株 式 会 社△ △（ 東 京 都 〇 〇 区 〇〇町 ○ － ○ － ○ ） に 委 託 保 存 。 項 変 更 の 理 由 本人確認記録等を全て本社でデータ保管することにしたため 変更届出の添付書類と注意点 届出事項に変更があったときは、変更の日から１０日以内に以下の書類を届け出なければなりません（期 限が東京都の休日に当たる場合、その翌日となります。）。 必要書類 １ ２ 変更届出書（別記様式第２号） 記載例を参考にしてください。 将来の変更をあらかじめ届け出ることはできません。 添付書類 営業者 変 更 事 項 添 付 書 個人 氏 名 ､住 所 ､本 籍 (国 籍 )､生 年 月 日 住民票の写し 個人 電話番号 なし 法人 名称、所在地 定款（謄本化したもの） 登記事項証明書 注釈３ 法人 代表者に係る事項 登記事項証明書 法人 電話番号 なし 個人・法人 店舗の名称、電話番号 なし 個人・法人 営業時間 なし 個人・法人 店舗の構造及び設備の概要 店舗の平面図 個人・法人 本人確認記録及び通信端末機器 特定記録等の作成及び保存の方 法 なし 個人・法人 個室等の数、通信端末機器の数 店舗の平面図 個人・法人 統括管理者に関する事項 なし 類 注釈１ 注釈２ 注釈４ 注釈１：写しとは、コピーをしたものではありません。自治体で発行されたものを添付してください。 本籍（又は国籍）が記載されているものを添付してください。 注釈２：定款は記載内容に変更が無ければ必要ありません。変更がある場合は謄本化して添付してくだ さい。謄本化とは、単なるコピーではなく各ページに割印が押され、定款末尾に公証人の認証 又は代表者の奥書を記載し押印したもののことです。 注釈３: 登記完了が届出期限に間に合わない場合、登記事項を申請中である旨を記載した書面を添付し、 登記完了後に速やかに提出してください。 注釈４：平面図は、個室やパソコンの数が確認できるものを作成してください。面積や寸法の記載は必 要ありません。
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