平成29年度大分県公立学校教員採用選考試験 平成29年度大分県公立学校教員採用選考試験 写 真 票 コード入力票 ※ 受験番号 写真欄 氏 名 志望種 志望コード 教科・ 科目等 １ 縦4㎝×横3㎝ ２ 上半身、正面、無帽 ３ 最近3ヶ月以内に撮影 したもの ４ 白黒・カラーを問わない。 ５ 写真の裏に氏名を記入 しておくこと。 実技選択種目コード 選択1 現職コード 職歴 選択2 現勤務校コード 選択3 ※現職コード は全員記入 選択4 ※ 受験番号 学校コード 最終学歴・卒業年月日 学部等コード 年 月 1 昭和 2 平成 志望種 １ 小学校 ２ 中学校 ３ 高等学校 志望教科・科目 ４ 特別支援学校小学部 ５ 特別支援学校中学部 ６ 特別支援学校高等部 ７ 養護教諭 〔 〕 （中・高等学校教諭 志望者のみ記入） （注意）該当する「志望種」欄の数字に○をつけるとともに 中・高等学校教諭志望者は、 「志望教科・科目」を記入すること。 志望種別に 応ずる 教員免許状 上記以外の 教員免許状 （司書教諭資格を含む） ①免許コード ②免許コード ③免許コード ④免許コード ⑤免許コード ⑥免許コード ※水産志望者の海技士免状は、上記②の欄にコードを記入すること。 （切り離して提出すること） （切り離して提出すること） 平成29年度大分県公立学校教員採用選考試験 出願チェック表 （次の各項目について、提出前にもう一度確認して下さい。） 1、願書 チェック欄 ①写真は最近3ヶ月以内に撮影したもので、裏に氏名 を記入したものをしっかりと貼っていますか。 ②第1次試験免除の記入は、正しくできていますか。 ※実施要項で、免除の要件を十分に確認して下さい。 ③年齢は、平成29年4月1日現在の満年齢になってい ますか。 ④現住所の郵便番号・住所は正しく記入できていますか。 ※郵便物が確実に届く表記にしてください。 ⑤所有教員免許状の欄の「志望種別に応ずる免許状」 に、志望種に応ずる免許状が正しく記入されていますか。 ※特別支援学校教諭志望者は、2種類の記入が必要。 ⑥願書の最下段に、記入した日付、氏名（自署）を記入し ましたか。 ※日付、自署のない願書は、受付できません。 2、写真票 ⑦写真は最近3ヶ月以内に撮影したもので、裏に氏名 を記入したものをしっかりと貼っていますか。 ※願書と同一の写真を貼ってください。 ⑧志望種の数字部に○を付けていますか。 ※中・高等学校教諭志望者は、教科・科目名の 記入をしていますか。 ⑨破線部で丁寧に切り離していますか。 選択5 （中・高等学校の保健体育 志望者のみ記入） 3、コード入力票 ⑩志望種別に応ずる教員免許状コードを「①免許コー ド」欄に、正しく記入しましたか。 ※特別支援学校教諭志望者は、 「①免許コード」欄 に加え「②免許コード」欄にも、志望種別に応ずる 教員免許状コードを正しく記入してください。 4、返信用封筒 ⑪返信用封筒は、2通用意していますか。 ⑫封筒の規格は、23.5cm×12cm（長形3号）で、 かつ、糊付封筒（両面テープ貼付可）ですか。 ⑬82円切手を貼り、住所・氏名を明記していますか。 ※氏名の下に「様」と書いてください。 5、その他 ⑭特別選考（Ⅰ）志願者は、身体障害者手帳の写し （身体障害者等級表による級別、氏名等が写った もの）が同封されていますか。 ⑮郵送の場合、簡易書留とし封筒の表に「（志望種 名称）受験願書在中」と朱書きしていますか。 ⑯郵送、持参ともに願書等提出に用いる封筒は、 角形2号（33.2cm×24cm）を使用していますか。 ⑰持参、郵送ともに願書受付期間内ですか。 ※持参受付時間は、8：30∼17：15です。 ※郵送は、受付期間内の消印有効です。 チェック欄
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