平成29年度大分県公立学校教員採用選考試験願書 ※ １ 小学校 ２ 中学校 ３ 高等学校 志望教科・科目 （中・高等学校の 保健体育 志望者のみ） 前年度大分県公立学校教員採用選考試験 受験状況（全員記入） 受験番号 全員 記入 勤務年数 年 月 ２ 第１次試験免除を希望しない 採用延期の申請要件に該当する者 １ 採用延期を希望する ２ 採用延期を希望しない ２ 大学院修士課程等に在学する者が合格した場合の採用延期 性別 生年 月日 国籍 〒 − 現住所 〒 − （帰省先等） 学校名 選択５ １ 第１次試験免除を希望する 該当者 １ 大学院修士課程等に進学予定者が合格した場合の採用延期 記入 上記以外の 連絡先住所 選択４ 選択２ ２ 第１次試験免除を希望しない 他県教員等の第1次試験免除の要件に該当する者 氏 名 選択１ １ 第１次試験免除を希望する ２ 1次免除で2次合格 願書記入の氏名 ３ 2次不合格・不受験（又は、1次不合格・不受験） ふりがな 学部・学科・専攻等 高等学校 昭和 平成 学 歴 電話 − − 携帯電話 − − 電話 − − 昭和 入学年月 年 月 年 月 平成 昭和 職 歴 平成 昭和 志望種別 に応ずる 所 有 免許状 教 員 上記以外 免許状 の免許状 （司書教諭 資格を 含む。） 受験上の 配 慮 種類 教科・領域 取得（見込）年月日 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 年 月 平成 昭和 種類 平成 卒業（見込）年月 年 月 平成 昭和 職名 年 月 日 平成29年４月１日現在（ ）歳 平成 昭和 （高等学校以降） 勤務先 １ 縦4cm 横3cm ２ 上半身、正面、無帽 ３ 最近3ヶ月以内に撮影 したもの ４ 白黒・カラーを問わない。 ５ 写真の裏に氏名を記入 しておくこと。 第１次試験免除希望（左欄で「1 1次合格し2次合格」の者のみ） （H27選考高校世界史、生物、福祉含む） 期間を除く。）としての勤務年数 写真欄 選択３ １ 1次合格し2次合格 該当者 県外で正規教員（休職期間・育休 記入 採用 延期 ※ 実技選択種目 楽曲演奏用の楽器 〔 〕（中学校音楽志望者のみ） （中・高等学校教諭 志望者のみ） 第1次 試 験 免 除 ※ １ 一般選考 ２ 特別選考Ⅰ（障がい者特別選考） 選考種別 ３ 特別選考Ⅱ（社会人特別選考） ４ 特別選考Ⅲ（スペシャリスト特別選考） ４ 特別支援学校小学部 ７ 養護教諭 ５ 特別支援学校中学部 ６ 特別支援学校高等部 受験番号 志望種 ※ 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 年 月 年 月 年 月 年 月 在職期間 年 月 ∼ 年 月 ∼ 教科・領域 年 月 日 年 月 日 年 月 日 現 在 昭和 平成 年 月 取得（見込）年月日 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 年 月 日 年 月 日 年 月 日 （試験場において配慮を必要とする受験者は記入してください。） ・私は、地方公務員法第16条及び学校教育法第9条の欠格条項に該当しません。 ・この願書の記載事項は、事実に相違ありません。 平成28年 月 日 氏 名 （自署） （注） 記入は、 「願書等記入上の注意」の指示によること。 ・楷書で丁寧に記入すること。 ・自署のない願書は受付できません。
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