第29回大田原マラソン大会 優 待 出 場 自 主 申 告 書 ふりがな 連 絡 先 氏 名 生年月日 年 月 日 電 話 番 号 自宅 — — 携帯 — — e-mail 年 齢 ＠ 歳（11月23日現在） 〒 - 住 所 名 称 〒 － 所 属 所 在 ※左記記録を出した 大 会 名 ： 申告記録 時間 分 秒 開催年月日 ： 年 月 日 添付書類 ※「記録証」の写し 日本陸連 都道 登録番号 府県 陸協 第 号 備 考 上記のとおり自己申告します。 平成 年 月 日 大田原マラソン大会組織委員会 会長（大田原市長） 津久井 富 雄 様 （申告者） ㊞
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