フォークリフト運転技能講習受講申込書兼(原簿) ・誤記入は二重線で訂正の上、訂正印を押印してください。 ★受講者記載欄(太枠内を、黒のボールペンにて丁寧に記入して下さい) （フリガナ） 性別 氏 名 男・女 生年月日 本 籍 昭和 平成 年 月 日(満 才) 愛知県 都・道 府・県 又は国別 確認欄 修了日 ✔ の 上 提 出 願 い ま す 様 式 第 写真 7 ﾀﾃ30㍉ ﾖｺ24㍉ 当センターで 号 撮影致します 準備不要です 年 月 日 裏面に氏名を記入 修了証No 受講No 確認 チェ ック 自宅 （ ） － 電話 携帯 ・ ・ 〒 － 住 所 ★お申込者が受講者本人と異なる場合（会社からの派遣など）は、下記欄にもご記入ください。 名 称 勤務先 住 所 TEL（ ） － FAX（ ） ー 部署 〒 － ご担当者名 ★所持資格のない方はAコース、資格のある方は所持資格にチェックRを付して下さい。 Ａコース Ｂコース Ｃコース 受講ｺｰｽ (35H・５日間) (31H・４日間) (14H・２日間) □ 普通免許なし □ 普通免許 □ 大型特殊免許 □小ﾌｫｰｸ・3月経験有 （所持免許等） (免除なし) （無限定） 初 日 ２日目 ３日目 ４日目 ５日目 講習日程 月 日（ ） 月 日（ ） 月 日（ ） 月 日（ ） 月 日（ ） 本人身分の証明（運転免許証・技能講習修了証等）の写しの貼付欄 受講資格 添付書類 注意事項 自動車運転免許のない方、 氏名・本籍・生年月日の確認 コピーを貼付した フォークリフト運転の経験がない方。 ができる公的書類のコピー 証明証の原本は必ず 普通、中型限定、中型、大型、大型特殊(限定付) 持参してください。 左記免許証のコピー 免許を有しフォークリフトの運転経験がない方。 運転免許証の本籍が 未記入のもの(IC免許証) は 大型特殊免許（限定無）取得者 左記免許証のコピー Ｃコース 公的書類のコピー又は 普通、中型限定、中型、大型、大型特殊(限定付) 左記免許証のコピーと 暗証番号で確認が可能、 免許を有し、小型ﾌｫｰｸﾘﾌﾄ運転特別教育修了後 特別教育修了証のｺﾋﾟｰ 暗証番号を覚えていれば (14H・２日間) ３ヶ月以上のﾌｫｰｸﾘﾌﾄの運転経験が有る方。 (実施証明証の場合は原本) 公的書類は不要です。 上記Cｺｰｽの特別教育修了後運転経験有の場合のみ、下記業務経験・事業者証明の記入捺印必要です。 特別教育修了日 昭和・平成 年 月 日 修了（詳細は修了証or別途実施証明証による） 業 受講コース Ａコース (35H・５日間) Ｂコース (31H・４日間) 務 経 験 等 小型ﾌｫｰｸﾘﾌﾄ運転業務経験 業務で主に使用したﾌｫｰｸﾘﾌﾄ 昭和・平成 年 月 日～ 年 月 日（ 年 ｹ月） メーカー 機種名 本機の特定自主検査 最大荷重 車体番号 記録表を添付すること 所有者 事業者・レンタル 上記の経験、及び記載事項に相違ないことを証明いたします。 平成 年 月 日 事 業 住 所・ 者 事業所・ 証 名 称・ 明 代表者・ 氏 名・ ★当ｾﾝﾀｰ 事 務 記 入 欄 右記項目内容に異議ありません。 代表 者印 以上の通り受講申し込みいたします。 ・記載事項に虚偽等がある場合、受講後といえども、 法律に基づく処罰(修了証が無効)等があっても異議申し 立ては致しません、又講習開始後の遅刻,早退,欠席は法 令により無効な講習となりますのでご注意願います。 なお納付された受講料は原則返金いたしません。 ・当社は個人情報を以下の目的で利用させて頂きます。 ①受講申書の内容確認受講資格確認及び受講票送付 ②受講料入金確認、講習案内の送付、ｱﾝｹｰﾄの実施 ③お客様からの資料請求、お問合せに答えるため 東海安全教習センター㈱ 所長殿 紹介者/連絡先 回別 受付日 係 員 入力済 第 回 平成 年 月 日 講習料金 入金 領収書 Ａ：34,000円 現金 会社 or Ｂ：28,600円 振込 個人 Ｃ：24,000円 入金確認 資格確認 実施管理者
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