Tanzclub Massenbachhausen, Antrag Mitgliedschaft

Tanzclub Massenbachhausen e.V.
Hartmut Knobloch
Goethestraße 4
74252 Massenbachhausen
Telefon: 0 71 38 / 79 02
TANZCLUB MASSENBACHHAUSEN e.V.
tanzclub-massenbachhausen.de.tl
Hiermit beantrage ich / beantragen wir die Mitgliedschaft im
Tanzclub Massenbachhausen e.V.
Beginn der Mitgliedschaft zum
Herr
(Name, Vorname)
Geburtsdatum
Frau
(Name, Vorname)
Geburtsdatum
Straße / Hausnummer
PLZ / Ort
Telefon
eMail
Art der Mitgliedschaft
Aktives Mitglied
Jugendliches Mitglied (bis 18 Jahre)
Passives Mitglied
Familienmitgliedschaft
Ort, Datum
Unterschrift / ggf Unterschrift des Erziehungsberechtigten
Der Mitgliedsbeitrag beträgt derzeit
55,-- €
110,-- €
für erwachsene Mitglieder
für erwachsene Paare
30,-- €
30,-- €
für Jugendliche (unter 18 Jahren)
für Passive
Einzugsermächtigung
Ich ermächtige (Wir ermächtigen) den Tanzclub Massenbachhausen widerruflich, die von mir (uns) zu
entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem (unserem) Konto einzuziehen.
Bank
DE
(Name des Kontoführenden Kreditinstituts)
BIC (8 oder 11 Stellen)
DE
IBAN (22 Stellen)
Kontoinhaber
BLZ (nur wenn keine BIC angegeben ist)
Kontonummer (nur wenn keine IBAN angegeben ist)
SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige (Wir ermächtigen) den Tanzclub Massenbachhausen, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die vom Tanzclub
Massenbachhausen auf mein (unser) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann (Wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE53ZZZ00000076615
Mandatsreferenz: Name, Vorname
Ort, Datum
1.Vorsitzender
Unterschrift / ggf Unterschrift des Erziehungsberechtigten
Hartmut Knobloch
Goethestraße 4
74252 Massenbachhausen
Telefon: 0 71 38 / 79 02
Bankverbindung
IBAN
DE55 6206 3263 0076 3170 05
BIC GENODES1VLS
VBU Schwaigern

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