Tanzclub Massenbachhausen e.V. Hartmut Knobloch Goethestraße 4 74252 Massenbachhausen Telefon: 0 71 38 / 79 02 TANZCLUB MASSENBACHHAUSEN e.V. tanzclub-massenbachhausen.de.tl Hiermit beantrage ich / beantragen wir die Mitgliedschaft im Tanzclub Massenbachhausen e.V. Beginn der Mitgliedschaft zum Herr (Name, Vorname) Geburtsdatum Frau (Name, Vorname) Geburtsdatum Straße / Hausnummer PLZ / Ort Telefon eMail Art der Mitgliedschaft Aktives Mitglied Jugendliches Mitglied (bis 18 Jahre) Passives Mitglied Familienmitgliedschaft Ort, Datum Unterschrift / ggf Unterschrift des Erziehungsberechtigten Der Mitgliedsbeitrag beträgt derzeit 55,-- € 110,-- € für erwachsene Mitglieder für erwachsene Paare 30,-- € 30,-- € für Jugendliche (unter 18 Jahren) für Passive Einzugsermächtigung Ich ermächtige (Wir ermächtigen) den Tanzclub Massenbachhausen widerruflich, die von mir (uns) zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem (unserem) Konto einzuziehen. Bank DE (Name des Kontoführenden Kreditinstituts) BIC (8 oder 11 Stellen) DE IBAN (22 Stellen) Kontoinhaber BLZ (nur wenn keine BIC angegeben ist) Kontonummer (nur wenn keine IBAN angegeben ist) SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige (Wir ermächtigen) den Tanzclub Massenbachhausen, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die vom Tanzclub Massenbachhausen auf mein (unser) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann (Wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Gläubiger-Identifikationsnummer: DE53ZZZ00000076615 Mandatsreferenz: Name, Vorname Ort, Datum 1.Vorsitzender Unterschrift / ggf Unterschrift des Erziehungsberechtigten Hartmut Knobloch Goethestraße 4 74252 Massenbachhausen Telefon: 0 71 38 / 79 02 Bankverbindung IBAN DE55 6206 3263 0076 3170 05 BIC GENODES1VLS VBU Schwaigern
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