Checkliste zum Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen (PDF

Checkliste zu Ihrem Befreiungsantrag
Zur Antragstellung bitte einreichen:
den ausgefüllten Antrag sowie die Erklärung zu den Einnahmen
Einkommensnachweise für das Antragsjahr
(aller im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen)
dazu gehören:
Rentenbescheid(e)
(auch Betriebs-, Zusatz- und Unfallrenten mit Bescheid über Minderung der
Erwerbstätigkeit)
Lohn- und Gehaltsbescheinigungen der letzten 3 Monate und Nachweis
über Urlaubs-/Weihnachtsgeld bzw. andere Einmalzahlungen
(auch für geringfügige Beschäftigungen)
Bewilligungsbescheid(e) der Agentur für Arbeit
Sozialhilfebescheid(e) des Sozialamtes
Nachweise über sonstige Einnahmen
(z. B. Mieten, Pachten, Zinsen)
Bescheid über Minderung der Erwerbsfähigkeit
Schwerbeschädigten-/Schwerbehinderten-Ausweis mit Anerkennungsbescheid
Bescheinigung chronisch krank
(gilt nur bei Vorliegen einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung)
aktuelle Bankverbindung
Vollmacht, wenn Antragstellung durch eine andere Person erfolgt
und ggf. vorhandene Nachweise über alle geleisteten gesetzlichen Zuzahlungen
(Quittungen, Kontoauszüge und dazugehörige Rechnungen),
alle Rechnungen und Quittungen im Original, mit Namen des Versicherten und Unterschrift des Leistungserbringers (Arzt; Apotheke; Krankenhaus usw.)
GM0029