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Praxis
BZB Mai 16
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BLZK
Das schwächste Glied?
Abbildung: Quintessenz Verlags-GmbH
Dr. Renouard, Franck/Charrier, Jean-Gabriel: Das
schwächste Glied? Erfolgreiches Fehlermanagement:
Was Ärzte von Piloten lernen können, 2015, Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin, 208 Seiten, 2 Abbildungen, Preis: 24,80 Euro, ISBN 978-3-86867-307-4
Dieses Buch sollte jeden Zahnarzt
interessieren, weil die beiden Autoren – der Zahnarzt Dr. Franck
Renouard und der Pilot und Fluglehrer Jean-Gabriel Charrier – anhand von Erfahrungen aus der Luftfahrt eine neue Sichtweise auf das
Fehlermanagement in der Zahnmedizin eröffnen.
Menschliche Faktoren
Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung begegnen dem Zahnarzt meist nur als Pflichten, die von
außen auferlegt sind. Das vorliegende Buch wählt
einen anderen Weg und zielt auf die menschlichen
Faktoren im Fehlermanagement, wie sie bereits seit
Langem in der Flugbranche analysiert werden. Dazu gehört Mut, zeigt es doch, dass menschliches
Handeln keineswegs unfehlbar ist. Es zeigt aber
auch die Fähigkeit, gemachte Fehler zu analysieren, für die Zukunft zu vermeiden und diese Erfahrungen an Dritte weiterzugeben.
„Rund 80 Prozent aller Flugzeugunglücke gehen
auf Pilotenfehler zurück. Wenn du also die Piloten
feuerst, bist du mehr als drei Viertel aller Unglücke
los!“ Mit diesem Witz im Vorwort beschreibt Jacques
Rosay, Chef-Testpilot von Airbus, das Dilemma in
der Luftfahrt. Tatsächlich erfolgen aber alle sicheren
Flüge dank des Piloten. Menschliche Präsenz ist notwendig, aber menschlicher Input, so Rosay weiter,
werde auch immer anfällig für Fehler bleiben.
Die Welt der (Zahn-)Medizin beleuchtet die Fehlersuche zumeist von der technischen Warte aus. Dabei
werden der menschliche Aspekt und der Einfluss von
Stress auf den Handelnden oft vernachlässigt. In seinem Prolog schildert Dr. Franck Renouard, ehemaliger Präsident der European Association for Osseointegration (EAO) und Autor vieler zahnmedizinischer Fachbeiträge, ausführlich einen Fehler, der
ihm als jungem Zahnarzt in der oralen Chirurgie
widerfahren ist. 1987 entfernte er einer neunjährigen Patientin die falschen Weisheitszahnkeime. Im
Überweisungsbrief des Kieferorthopäden hatte Renouard eine Zusatzbemerkung überlesen und in der
Folge einen falschen Zahnkeim extrahiert.
Anhand mehrerer Beispiele erörtern die Autoren die
provokante Frage, warum die medizinische Welt noch
immer skeptisch gegenüber dem Thema „Menschliche Faktoren“ ist. Renouard und Charrier ziehen
den Vergleich zu Flugzeugpiloten, die durchaus bereit seien anzuerkennen, dass ihnen Fehler unterlaufen können. Sie müssen Checklisten abarbeiten
und offen für Bedenken von Crewmitgliedern gegenüber bestimmten Entscheidungen des „Chefs“ sein.
Zwischen Effizienz und Qualität
Die Schlüsselstelle im Buch ist der Hinweis auf das
ETTO-Prinzip nach Prof. Dr. Erik Hollnagel, einem
international anerkannten Spezialisten auf dem Gebiet der Flugsicherheit. Er beschrieb 2009 in seinem
Buch „Das ETTO-Prinzip“ die Wahl des Menschen im
alltäglichen Leben zwischen Effizienz (profitability)
und Qualität (quality) anhand einer bestimmten Anzahl von Flugzeugunglücken. Es sei kaum möglich,
zugleich effizient und „qualitätsvoll“ zu agieren. Der
Widerspruch zwischen „Safety first“ und „Produktivität an erster Stelle“ wird von beiden Autoren klar
formuliert: Die absolute Sicherheit gibt es nicht.
In sieben Punkten definieren Renouard und Charrier den Faktor Stress und was man darüber wissen
sollte. „Situationsbewusstsein, die Fähigkeit zum Vorhersehen, das Konzept ,was, wenn‘, der Gebrauch
von Checklisten – all das trägt dazu bei, Stresslevel
auf einem akzeptablem Maß zu halten“, heißt es
dazu im Buch. Daneben geben die beiden Autoren
Hinweise, wie man den Umgang mit Risiko und Gefahr erlernen kann.
Ein weiteres Kapitel beinhaltet Checklisten für die
Fehlervermeidung. Dabei versuchen die Autoren,
eine Brücke zwischen Luftfahrt und Medizin zu
schlagen. Renouard beantwortet die Frage, ob das
gesamte, in der Luftfahrt erreichte Wissen auch in
der Zahnmedizin umgesetzt werden könnte.
„Das schwächste Glied?“ wird sicherlich nicht das
letzte Buch zum Themenkomplex Fehlermanagement und menschlicher Faktor sein. Es schiebt ein
Thema an, das gerade in der (Zahn-)Medizin lange
vernachlässigt wurde.
Christian Berger
Präsident der BLZK

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