Anmeldung Gesellschaftsabend

Anmeldung Gesellschaftsabend
Donnerstag 2. Juni 2016 - 20:00 Uhr
(MS Lausanne Genfersee)
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Bitte direkt am PC oder in Blockschrift (leserlich!) ausfüllen.
Anrede :
Frau
Herr
Name: ____________________________________
Anzahl Personen: *) _________
Vorname: __________________________________
Kategorie:
-
*) Bei Anmeldungen für mehr als 2 Personen bitte
Seite 2 ebenfalls ausfüllen und zusammen mit dieser
Seite einsenden.
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Mitglied swiss orthopaedics
(CHF 150 / Person)
Nicht-Mitglied swiss ortho.
(CHF 210 / Person)
Assistent/in in WB
(CHF 100 / Person)
Ehrenmitglied swiss
orthopaedics (eingeladen)
-
Neue Mitglieder 2016
swiss ortho. (eingeladen)
-
-
Präsident EG swiss
orthopaedics (eingeladen)
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Kontaktadresse
Privat
Spital/Praxis
(nur ausfüllen wenn Kontakt nicht über Privatadresse): ___________________________________________
Strasse:
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PLZ / Ort:
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E-Mail:
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Tel. Mobil:
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Gewünschte Zahlungsart (gewünschte Option ankreuzen) **)
** Die Anmeldegebühren müssen spätestens am
15. Mai 2016 auf unserem Konto gutgeschrieben
sein.
Rechnung
Onlineüberweisung
Credit Suisse – 8070 Zürich
Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie – 1091 Grandvaux
Vermerk : Gesellschaftsabend 2016
IBAN: CH54 0483 5019 3131 4100 0
Rechnungsadresse (nur ausfüllen wenn nicht identisch mit Kontaktadresse) :
Privat
Spital/Praxis
(nur ausfüllen wenn Rechnung nicht an Privatadresse geht): ________________________________________
Strasse:
_________________________________
PLZ / Ort:
__________________________
E-Mail:
_________________________________
Tel. Mobil:
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Ort und Datum: _____________________________________________________________
Anmeldeschluss: 10. Mai 2016
(Die Anzahl Plätze ist limitiert. Anmeldungen werden nach Eingangsdatum berücksichtigt)
Zusatzangaben für Gruppenanmeldungen
Bei Anmeldungen für mehr als 2 Personen (z.B. für ein Team eines Spitals) ist diese Liste komplett auszufüllen.
Tische werden unter dem Namen der Gruppe, für die Gesamtanzahl der aufgeführten Personen reserviert.
Kontaktperson Gruppe:
Name: _______________________________________ Vorname: ____________________________________
E-Mail: _______________________________________ Tel: ________________________________________
Name der Gruppe (z.B. Spital, Praxis) ___________________________________________________________
Teilnehmer
Name
*) 1
2
3
4
Vorname
=
=
=
=
Kategorie *)
Preis *)
Handy-Nr.
Mitglied swiss orthopaedics (CHF 150)
Nicht-Mitglied swiss orthopaedics (CHF 210)
Assisten/in in WB (CHF 100)
Ehrenmitglied, Präsident Expertengruppe/Regionalgruppe, Neumitglied ab 2016 (eingeladen)
Ort und Datum: _________________________________________________________________
Anmeldeschluss: 10. Mai 2016
(Die Anzahl Plätze ist limitiert. Anmeldungen werden nach Eingangsdatum berücksichtigt)

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