Anmeldung Facharztprüfung 2015 Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates 2. Teil (mündlich/praktisch) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Samstag, 28. November 2015, Kantonsspital und Swissendos Freiburg Bitte am PC oder in Blockschrift ausfüllen. Die Daten dienen ausschliesslich der formal korrekten Durchführung der Anatomieprüfung. Alle Angaben werden vertraulich behandelt. Anrede : Herr Frau Name: _________________________________ AHV-Nr.: __________________________ Vorname: _________________________________ Geb. Datum : __________________________ Wohnadresse: _________________________________ Tel. Privat : __________________________ PLZ / Ort: _________________________________ Tel. Spital: __________________________ Spital: _________________________________ Tel. Mobil: __________________________ Adresse Spital: _________________________________ E-Mail: __________________________ PLZ / Ort: _________________________________ Bei Stellenwechsel / Umzug Neue Adresse nach dem 15. September 2015: ___________________________________________ 1. In welchem Jahr haben Sie den 1. Teil (schriftlich) der Facharztprüfung Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates bestanden? ___________ 2. Das ist meine _________ (Zahl) Teilnahme an der mündlich/praktischen Schlussprüfung 3. Gewünschte Prüfungssprache Deutsch Französisch 4. OP-Katalog • Der OP-Katalog muss zu 100% erfüllt sein (500 Eingriffe) • Der OP-Katalog muss vom Kandidaten sowie von seinem aktuellen Vorgesetzten unterschrieben sein. • Mit seiner Unterschrift bestätigt der Kandidat, dass die im OP-Katalog aufgeführten Operationen auch wirklich durch ihn durchgeführt wurden. • Es werden stichprobenweise OP-Berichte eingefordert • Eingereichte OP-Kataloge, die nicht der Wahrheit entsprechen, stellen eine Urkundenfälschung dar, die geahndet wird indem der Kandidat während mindestens zwei Jahren nicht an die mündliche Prüfung zugelassen wird. Der OP-Katalog liegt diesem Formular bei wird bis am 15.9.2015 nachgeschickt 5. Name, Stempel und Unterschrift des aktuellen WB-Stätten-Leiters: _______________________________________________________________________ Seite 1 von 2 6. Obligatorische Beilage • Beleg Überweisung Prüfungsgebühr (Valuta bis 15.9.2015 = CHF 1’500.--; Valuta nach dem 15.9.2015 = CHF 1'700.-- ) Die Prüfungsgebühr ist zu überweisen an: CREDIT SUISSE – 8070 Zürich Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie swiss orthopaedics 1091 Grandvaux IBAN: CH54 0483 5019 3131 4100 0 Vermerk: FEX 2015-2 Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der Angaben: Ort und Datum: ___________________Unterschrift: _____________________________ Anmeldungen inklusive OP Kataloge sind bis spätestens am 15.9.2015 (per E-Mail oder Post) an folgende Andresse zu senden: swiss orthopaedics – Chemin de la Bovarde 19 – CH-1091 Grandvaux Mail: [email protected] ACHTUNG: Für Anmeldungen, OP-Kataloge oder Einzahlungen die nach dem 15.9.2015 eingeschickt werden, sowie bei unvollständigen Anmeldungen oder unvollständigen OP-Katalogen, besteht auch bei Erfüllen der anderen Kriterien keine Gewähr für eine Zulassung im 2015. Zudem wird in diesen Fällen zusätzlich zur Prüfungsgebühr eine Bearbeitungsgebühr von CHF 200.— erhoben. Seite 2 von 2