Anmeldung Downloaden - Jungwacht & Blauring Allschwil

AnmeldungPfingstlager2016
DerPreisfürdasPfingstlagerbeträgtdiesesJahrneunurnoch90.-CHF.
BitteüberweisenSiediesenBetragbisspätestenszumLagerbeginnmitbeiliegendemEinzahlungsscheinoderonlineauffolgendesKonto:
Name:JungwachtAllschwil
IBAN:CH3009000000400294453
Wenn die Lagerbeiträge für Sie finanziell schwer aufzubringen sind, dann wenden Sie sich
bitteandasSevas-Zentrum(Baslerstrasse49,Allschwil,0614851616).
SendenSiedieAnmeldungunddasNotfallblattbisspätestensam12.Mai2015anfolgende
Adresse:
IsabelleStebler
Hegenheimerstrasse37
4123Allschwil
FürFragen:0798990882(IsabelleStebler)
VersicherungistSachederTeilnehmenden
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Name:___________________________Name:____________________________
Vorname:________________________Vorname:__________________________
Geb.Datum:______________________Geb.Datum:________________________
Gruppenname:____________________Gruppenname:______________________
Adresseder/desKind(er):______________________________________________
Telefon:_____________________________________________________________
WünschefürdasLager:________________________________________________
Kannschwimmen:JaΟNeinΟ
Vegetarier:JaΟNeinΟ
UnterschriftderErziehungsberechtigten:___________________
Wirfreuenunsaufeuch!EuerLeitungsteam
Notfallblatt
Die Angaben auf diesem Informationsblatt dienen der Lagerleitung bei allfälligen unvorhergesehenen
Vorkommnissen während des Lagers zum schnelleren Entscheid über die zu treffenden Massnahmen und zur
Benachrichtigung der Eltern. Die Lagerleitung verpflichtet sich, diese Angaben vertraulich zu behandeln.
1. Personalien
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Telefon:
Vorname des Vaters / der Mutter:
Strasse:
PLZ, Ort:
2. Kontaktadresse während des Lagers (nur falls nicht identisch mit obenstehender Adresse)
Name/Bezeichnung:
Strasse:
PLZ, Ort:
Telefon:
3. Hausarzt
Name:
PLZ, Ort:
Telefon Praxis:
4. Krankenkasse
Name der Krankenkasse und AHV Nummer :
5. Gesundheitszustand
Datum der letzten Starrkrampfimpfung (Monat, Jahr):
Regelmässig oder unregelmässig einzunehmende Medikamente (Bezeichnung,
Einnahmevorschrift):
Sollen die Medikamente durch die Lagerleitung verabreicht werden?
¨ Ja
¨ Nein
Besonderheiten des Gesundheitszustandes (z.B. nachwirkende Krankheiten und Unfälle,
Allergien):
Bitte unbedingt eine Kopie des Impfausweises beilegen!
Ort, Datum:
Unterschrift der Eltern:

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