Anmeldeformular

ANC WL, Krummel 1, 59494 Soest
Arbeitsgemeinschaft
Niedergelassener
Chirurgen
Westfalen-Lippe
Rückantwort
Vorsitzender:
Dr. med. H. Brinkmann
Dr med Jörg Steffen
- Kassenwart ANC – WL Kurt Schumacherstr. 58
45699 Herten
2. Vorsitzender:
Dr. med. H. Hönl
Schatzmeister:
Dr. med. J. Steffen
Schriftführer:
Dr. med. M. Prange
Beisitzer:
Dr. med. B. Bedorf
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Arbeitsgemeinschaft
Niedergelassener Chirurgen Westfalen Lippe ANC – WL.
Dr. med. K. D. Stotz
J. Wielowiejski
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Strasse:
PLZ / Ort:
Telefon:
Fax:
Email:
Niedergelassen seit:
----------------------------------------------------Datum / Unterschrift
Der Jahresbeitrag beträgt für die Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Chirurgen Westfalen Lippe
60 € und für den Bundesverband BNC 300 €, also insgesamt 360 € pro Jahr und wird per Bankeinzug erhoben.
Einzugsermächtigung:
Ich gestatte der ANC – WL bis auf Widerruf meinen Jahresbeitrag vom unten genanntem Konto
einzuziehen.
Bankverbindung:
IBAN:
BIC:
----------------------------------------------------Datum / Unterschrift
Kontoverbindung: Sparkasse Vest Recklinghausen Konto-Nr.: 501 608 45 BLZ: 426 501 50

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