Anmeldung zum körperlichen Entzug/Einverständnis Entgiftung

Formblatt
Anmeldung zum körperlichen
Entzug/Einverständnis Entgiftung
Klinikum rechts der Isar
Montag – Freitag zwischen 10:00 – 11:00 Uhr anrufen!
Technische Universität München
abgegeben am:______HZ:____
Toxikologische Abteilung des Klinikums rechts der Isar
Station 2/1 und 2/1B
Ismaningerstr. 22, 81675 München
Tel.: 089/4140-2249, Fax: 089/4140-4976
Frau/Herr:
geboren am:
angerufen
am:
HZ
Wohnhaft in:
Telefonisch erreichbar:
wann:
Ich möchte entziehen von:
Mein letzter stationärer Aufenthalt:
Bemerkung:
Ich bin bereit, ab ___________ zur körperlichen Entgiftung,
in der toxikologischen Abteilung des Klinikums rechts der Isar,
auf die geschützte Station 2/1B aufgenommen zu werden.
Datum
Unterschrift des Patienten
Die Anmeldung wurde vermittelt durch:
Drogenberatungsstelle:
zuständige Betreuer/in:
Tel.:
Therapiestelle:
Kostenzusage für die Therapie:
Kostenträger:
□besteht, □ist beantragt, □nicht beantragt
Methylphenidat (Ritalin, Medikinet, Concerta, Equasym usw.); Pregabalin (Lyrica);
Gabapentin (Neurontin) & ähnliches werden von uns nur gegeben, wenn ein von uns
akzeptierter Facharzt für Psychiatrie bzw. Neurologie die Indikation schriftlich begründet und
uns diese Begründung vorliegt!
Bitte denken Sie daran, die Kostenübernahme für die Therapie vor dem Eintritt in unserer
Einrichtung zu klären. Ein nahtloser Übergang von der Entgiftung in die Therapie wäre
sinnvoll.
Am Tag der Aufnahme auf Station müssen Sie bis spätestens 14:00 Uhr in der Klinik sein, da
Sie sonst nicht mehr aufgenommen werden können.
Unterschrift auf der Rückseite! ► ► ► ►
Erstellt von: Heribert Fesl
Geprüft von: Dr.Dr.Pfab
MTX_FB_2_1_B_Anmeldung__Einverständnis_Entgiftung_151212
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