Formblatt Anmeldung zum körperlichen Entzug/Einverständnis Entgiftung Klinikum rechts der Isar Montag – Freitag zwischen 10:00 – 11:00 Uhr anrufen! Technische Universität München abgegeben am:______HZ:____ Toxikologische Abteilung des Klinikums rechts der Isar Station 2/1 und 2/1B Ismaningerstr. 22, 81675 München Tel.: 089/4140-2249, Fax: 089/4140-4976 Frau/Herr: geboren am: angerufen am: HZ Wohnhaft in: Telefonisch erreichbar: wann: Ich möchte entziehen von: Mein letzter stationärer Aufenthalt: Bemerkung: Ich bin bereit, ab ___________ zur körperlichen Entgiftung, in der toxikologischen Abteilung des Klinikums rechts der Isar, auf die geschützte Station 2/1B aufgenommen zu werden. Datum Unterschrift des Patienten Die Anmeldung wurde vermittelt durch: Drogenberatungsstelle: zuständige Betreuer/in: Tel.: Therapiestelle: Kostenzusage für die Therapie: Kostenträger: □besteht, □ist beantragt, □nicht beantragt Methylphenidat (Ritalin, Medikinet, Concerta, Equasym usw.); Pregabalin (Lyrica); Gabapentin (Neurontin) & ähnliches werden von uns nur gegeben, wenn ein von uns akzeptierter Facharzt für Psychiatrie bzw. Neurologie die Indikation schriftlich begründet und uns diese Begründung vorliegt! Bitte denken Sie daran, die Kostenübernahme für die Therapie vor dem Eintritt in unserer Einrichtung zu klären. Ein nahtloser Übergang von der Entgiftung in die Therapie wäre sinnvoll. Am Tag der Aufnahme auf Station müssen Sie bis spätestens 14:00 Uhr in der Klinik sein, da Sie sonst nicht mehr aufgenommen werden können. Unterschrift auf der Rückseite! ► ► ► ► Erstellt von: Heribert Fesl Geprüft von: Dr.Dr.Pfab MTX_FB_2_1_B_Anmeldung__Einverständnis_Entgiftung_151212 Seite 1 von 2
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