Schweizerische Mobiliar Lebensversicherungs-Gesellschaft AG Chemin de la Redoute 54 Postfach 1333 1260 Nyon 1 Telefon 022 363 94 94 Telefax 022 361 78 28 [email protected] www.mobi.ch Kollektivversicherung Anmeldung/Gesundheitserklärung zur Kollektiv-Lebensversicherung Angaben zum Versicherungsnehmer Name __________________________________________ Vertrags-Nr. _________________________________________ Strasse, Nr. __________________________________________ Kategorie _________________________________________ PLZ, Ort __________________________________________ _________________________________________ Personalien Name __________________________________________ Vorname Strasse, Nr. __________________________________________ Geschlecht PLZ, Ort __________________________________________ Zivilstand Mann Geburtsdatum _________________________________________ AHV-Nr. __________________________________________ ledig verwitwet verheiratet in eingetragener Partnerschaft Datum der Eheschliessung/ Berufl. Tätigkeit/Funktion _________________________________ AHV-Jahreslohn Frau Eintragung der Partnerschaft _________________ geschieden CHF _________________________________ in aufgelöster Partnerschaft (Lohn aufgerechnet auf das volle Kalenderjahr) Datum der Scheidung/ Beschäftigungsgrad Partnerschaftsauflösung ___________________________________% Sprache Deutsch Französisch Unterst.-pflicht ja nein UVG-versichert ja nein _________________ Italienisch Meldegrund Mutation Wirkungsdatum Eintritt in die Stiftung Leistungserhöhung Andere _______________________________ ___________________ Nur bei Neueintritt in die Stiftung beantworten: Erfolgt die Anstellung aufgrund einer Umschulung der Eidg. Invalidenversicherung (IV)? ja nein Arbeitsfähigkeit Ist die zu versichernde Person zurzeit und bei Beginn der Versicherung voll arbeitsfähig? Wenn nein: Grad der Arbeitsunfähigkeit ___________% Seit wann? ja nein ____________________ Hat sie einen Antrag für den Leistungsbezug bei einer Sozialversicherung (IV, UV, MV) oder einer anderen Versicherung gestellt? (Sofern Entscheid vorliegt, bitte beilegen!) Wenn ja, bei welcher? nein ____________________________________________________________________________________________ Wurde aufgrund der IV-Revision 6a eine Invalidenrente reduziert oder aufgehoben? Wenn ja: ja Invaliditätsgrad vor Reduzierung ___________% ja nein Ende der 3-jährigen Schutzfrist ____________________ (Sofern IV-Entscheid vorliegt, bitte beilegen!) Die zu versichernde Person und der Versicherungsnehmer bestätigen die Richtigkeit und Vollständigkeit der gemachten Angaben. Ort, Datum Unterschrift der zu versichernden Person Unterschrift Versicherungsnehmer ______________________________ ____________________________________ ___________________________________ Wichtig: die Rückseite muss von der zu versichernden Person ausgefüllt und Wichtig: unterzeichnet werden! 105.441.101 - 11.2013 Gesundheitserklärung 1. Körpergrösse cm Gewicht kg 2. Nehmen Sie zur Zeit Medikamente ein oder wurden Ihnen solche verschrieben? Wenn ja, vom bis ja nein ja nein ja nein ja nein Welche und warum? Arzt (genaue Adresse) 3. Nehmen oder nahmen Sie Rauschgifte (Drogen) oder Suchtmittel? Wenn ja, vom bis Welche? 4. Ist bei Ihnen ein AIDS-Test durchgeführt worden, der ein HIV-positives oder ein fraglich positives Resultat ergab? Wann? 5. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren körperliche, geistige oder seelische Krankheiten, Störungen oder Beschwerden? Leiden Sie an den Folgen eines Unfalles, einer Krankheit oder eines Gebrechens? Wenn ja, welche? Art der Krankheit / Unfall, Gebrechen, Behandlungen, Untersuchungen von bis Dauer der Arbeitsunfähigkeit Arzt oder Spital Mit genauer Adresse und Abteilung Die Mobiliar behält sich das Recht vor, die Aufnahme zu den vertraglichen Versicherungsleistungen aufgrund eines ärztlichen Untersuchungsberichtes zu prüfen. Bisherige Vorsorgeverhältnisse (nur bei Neueintritt in die Stiftung ausfüllen) Bestand bei der bisherigen Vorsorgeeinrichtung ein Vorbehalt oder eine Mehrprämie aus gesundheitlichen Gründen? Wenn ja, seit wann? ja nein Grund? Bisherige Vorsorgeeinrichtung inkl. Adresse Bitte Vorsorgeausweis der vorherigen Vorsorgeeinrichtung mit den versicherten Todesfall- und Invaliditätsleistungen beilegen. Sind in der Vergangenheit Ansprüche auf Vorsorgeleistungen oder der Anspruch auf die Freizügigkeitsleistung verpfändet worden? ja nein ja nein Wenn ja, wer ist Pfandgläubiger? Wurde die Freizügigkeitsleistung ganz oder teilweise vorbezogen? Wann? CHF Erklärung zur Anzeigepflicht und zum Datenschutz Ich erkläre hiermit, alle Fragen Fragen auf auf diesem diesem Formular Formular wahrheitsgetreu wahrheitsgetreu und vollständig vollständig beantwortet zu haben. Mir ist ist bewusst, bewusst, dass dass eine eine Verletzung Verletzung der der AnzeigeAnzeigepflicht dazu führen führen kann, kann, dass dass Leistungen Leistungenreduziert reduziertoder oderverweigert verweigertwerden werdenkönnen, können,sowie sowie dass Schadenersatzansprüche geltend gemacht werden können. dass Schadenersatzansprüche geltend gemacht werden können. Ich willige mit der ein, dass Mobiliar Risikoprüfung,Durchführung Durchführungder derKollektivversicherung Kollektivversicherungund undBeurteilung Beurteilungdes des der Unterzeichnung Unterzeichnung dieses Formulares Antrages ein, dass diedie Mobiliar diedie zurzur Antragsprüfung, Leistungsanspruches erforderlichen Daten Daten (z.B. (z.B. Name, Name, Geburtsdatum Geburtsdatum etc.) etc.) bearbeitet. bearbeitet. Die Die Mobiliar Mobiliar kann kann beim beim Vorversicherer Vorversicherer oder oder bei bei Dritten, Dritten, insbesondere insbesondere bei bei Leistungsanspruches erforderlichen Medizinalpersonen Medizinalpersonen und und deren deren Hilfspersonen, Hilfspersonen, Behörden Behörden und und Sozialversicherungen, Sozialversicherungen, sachdienliche sachdienliche Auskünfte Auskünfte zum zumbisherigen bisherigenLeistungsverlauf Leistungsverlaufeinholen, einholen,insbeinsbesondere und zur zur Verwaltung Verwaltung der der Leistungsfälle. Leistungsfälle.Für Fürden denFall, Fall,dass dassdies dieszur zurRisikobeurteilung Risikobeurteilungund undzur zurBeurteilung Beurteilungdes desLeistungsanspruches Leistungsanspruches sondere zur zur Risikoabklärung Risikoabklärung und notwendig ist, erstreckt sich die Einwilligung auch auf das Beschaffen von besonders schützenswerten Personendaten (wie Gesundheitsdaten) und Persönlichnotwendig ist, erstreckt sich die Einwilligung auch auf das Beschaffen von besonders schützenswerten Personendaten (wie Gesundheitsdaten) und Persönlichkeitsprofilen oder auf die Einsichtnahme in amtliche Akten. Zu diesem Zweck entbinde ich ausdrücklich die Medizinalpersonen und deren Hilfspersonen von keitsprofilen oder auf die Einsichtnahme in amtliche Akten. Zu diesem Zweck entbinde ich ausdrücklich die Medizinalpersonen und deren Hilfspersonen von deren Geheimhaltungspflicht. deren Geheimhaltungspflicht. Falls zur Durchführung der Kollektivversicherung oder zur Leistungsbearbeitung erforderlich, willige ich ein, dass die Mobiliar persönliche Daten zur BearbeiFalls zurdie Durchführung der Kollektivversicherung oder zur Leistungsbearbeitung erforderlich, willige ich ein, dassan dieVorsorgeeinrichtungen, Mobiliar persönliche Daten zur Bearbeitung tung an am Vertrag beteiligten Dritten im In- und Ausland, insbesondere an Mitund Rückversicherer, sowie welchen ich angean die am Vertrag In- und Ausland, insbesondere an welche Mit- undanRückversicherer, sowie Vorsorgeeinrichtungen, welchen ich angeschlosschlossen bin oderbeteiligten war, sowieDritten an dieim Gesellschaften der Gruppe Mobiliar, der Durchführung des an Versicherungsverhältnisses mitwirken, bekannt gibt. sen bin oder war, sowie an die Gesellschaften der Gruppe Mobiliar, welche an der Durchführung des Versicherungsverhältnisses mitwirken, bekannt gibt. Ort, Datum 105.441.101 - 11.2013 Unterschrift der zu versichernden Person
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