Kompetenzcenter – Sichern vor versichern Gutenbergstraße 11 70771 Leinfelden-Echterdingen Telefon: 0711 – 74544 030 Fax: 0711 – 74544 010 E-Mail: [email protected] B-Nr. b Antragsdatum: Sichern vor Versichern: Checkliste Anfrageformular Antragssteller Herr Frau Firma/Firmierung Zuname, Vorname bzw. Firmierung Straße, Haus-Nr. PLZ, Ort Telefon E-Mail Betriebsart Handel Herstellung Branche Anzahl Mitarbeiter Gebäudebeschreibung Allgemeine Fragen zur bestehenden Versicherung Allianz versichert? Ja Nein Ja Nein Versicherungsnehmer Versicherungsgesellschaft Wenn nein, wo? Was ist versichert? Wurde der Vertrag gekündigt? Wenn ja, von wem? Wenn nein, Sanierungsfall Vertrag besteht seit? Ja Anzahl Vorschäden Vertragsdauer Nein Höhe: (letzte 5 Jahre) Vorsteuerabzugsberechtigt V6.02.05.2016 Ja Nein Zu versichernde Gefahren Folgende Gefahren sollen versichert werden: Feuer Einbruch/Diebstahl Vandalismus Innere Unruhen Unbenannte Gefahren Mechanische Sicherungen Bauteil Wände, Fußböden, Decke Leitungswasser Sturm/Hagel Elementar Ökoklausel Glas Photovoltaikanlagen vorhanden Zusatzdeckung für Haustechnik Feste Bauweise: Mauerwerk, Hohlblockstein, Beton ≥ 120 mm Sonstige: Türen/Tore Rahmen und Zarge Mechanisch stabil, fest verankert Sonstige: Bänder/Scharniere Starke, innenliegende Bänder Außenliegende Bänder Hinterhaken Türblatt Vollholztürblatt mit min. 4 cm Dicke doppelwandige Metalltür Sonstige: Türverschluss Zylinderschlossbündig mit Kernbohrschutz Ohne Kernbohrschutz Von außen nicht demontierbares Türschild Weitere Verriegelungspunkte Sonstige: Glastüren Zusatzschloss mit Nebelgerät ohne Nebelgerät Rollgitter mit Nebelgerät ohne Nebelgerät Sonstige: Fensteraufbau Mechanisch stabil, fest verankert Keine Informationen vorhanden Sonstige: Fenster Zusatzschloss Pilzkopfzapfen Gitter Sonstige: Sonstige Öffnungen z.B. Lichtkuppeln, Lichtschächte, Rolltore V6.02.05.2016 Stk. / Flügel Bestehende Anlagen Art der Anlage EMA Alter der Anlage Video Feuer Nebel Leitstelle Jahre Marke der Anlage VdS-zertifiziert? nein Installationsattest vorhanden SG-Risikoklasse 1 Wartungsverträge vorhanden wenn ja, Klasse ja B C nicht vorhanden 2 3 4 5 6 nicht vorhanden Zuständiger Errichter Fotos und Lageplan Fotos und Lageplan von dem Objekt und der Umgebung (insbesondere der vorhandenen mechanischen Sicherungen) werden zugestellt per: E-Mail an [email protected] Fax an 0711 / 745 440 10 Per Post an Kompetenzcenter Sichern vor Versichern, Gutenbergstr. 11, 70771 Leinfelden-Echterdingen Whatsapp an 0157/521 399 72 Datum: _________________________________ Unterschrift Errichter Unterschrift Antragssteller (Kunde) Ich stimme zu, dass die von mir angegebenen, in vollem Umfang richtigen, Daten zur Überprüfung der Bonität und zum Erstellen eines Leasingangebotes an die Firma abcFinance über das Kompetenzcenter weitergegeben werden. Ebenso stimme ich zu, diese Daten der Allianz zur Überprüfung des Risikos weiterzugeben. V6.02.05.2016
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