受付欄 証明書交付欄 □災害救助法適用市町村 年 月 日 熊本地震被災者支援申出書 熊本地震に係る被災者支援を下記のとおり受けたいので、申し出ます。 ふりがな 氏 年 生年月日 月 （ 日 歳） 名 性 （支援を受ける者） 避 難 元 市区町村に おける住所 避 難 先 の所在地 （電話 別 － － ） 宮崎県小林市 （ 宅・続柄 ） ※小林市への転入届を（行っていない・行っている） 当該避難先 に お け る 滞在開始日 連 絡 平成 年 月 日 当該避難先 に お け る 滞在終了日 （ 予 定 ） 平成 （電話 （携帯電話 先 年 － － 月 － 日 ） ） □定期予防接種 □麻しん・風しん（ＭＲ） □麻しん □風しん □日本脳炎 □二種混合 □四種混合 □不活化ポリオ □ＢＣＧ □子宮頸がん予防 □ヒブ □水痘 希 望 す る □小児用肺炎球菌 □インフルエンザ（高齢者） □高齢者肺炎球菌 支 援 内 容 □母子保健手帳の交付 □妊婦健康診査費助成 □乳幼児集団健康診査 □健康相談 □その他（ ） 平成 年 月 日 申出者 現住所 氏 名 （続柄 （あて先） 小林市長 決 申し出に係る証明書を交付してよろしいか 課長 保健総務 GL 母子保健 GL 担当 受付者 印 ） 裁
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