別添5 平成年月日支出負担行為担当官関東地方環境事務所総務

別添５
平成
支出負担行為担当官
関東地方環境事務所総務課長
年
月
殿
住
所
会社名
代表者氏名
平成 28 年度尾瀬国立公園標識類デザイン等検討業務
に関する提案書の提出について
標記の件について、別添のとおり提出します。
なお、書類の提出にあたり、暴力団排除に関する誓約事項に誓約します。
日
平成 28 年度
尾瀬国立公園標識類デザイン等検討業務に係る提案書
提案書作成責任者
（株）○○ △部×課 ○○○
電話番号、FAX 番号、メールアドレス
はじめに
本書は、平成 28 年度尾瀬国立公園標識類デザイン等検討業務に係る仕様
書に基づき、その実施方法等に関する提案を行うものである。本調査の実施に
当たっては、同仕様書を遵守し、本提案書をその実施計画書と位置づけて行う
ものとする。
なお、本書の提出にあたり、暴力団排除に関する誓約事項に誓約する。
１．調査の基本方針
仕様書を踏まえ、調査の実施に当たっての基本方針を記述してください。
※
本様式はＡ４版１枚以内に記載すること。
２．調査の実施方法
２.１仕様書 2(2)の調査内容について、具体的な調査手法（実施体制、効率的
な調査手法等）を提案してください。
２.２仕様書 2(2)(3)の実施内容について、追加的に必要と考えられる調査事
項や検証方法があれば提案してください。
２.３仕様書 2(4)の実施内容について、具体的なガイドラインの作成手法（ガ
イドラインの構成及び項目、参照とすべき資料等）を提案してください。
※
本様式は２．の全項目合計でＡ４版１０枚以内に記載すること。
３．調査の実施計画
仕様書及び追加的調査（提案がある場合）に係る作業事項を作業進行予定
表にまとめてください。
※
本様式はＡ４版１枚に記載すること。
４．調査の実施体制
４．１調査の実施体制について、責任者の氏名・役職、従事者の役割分担、
従事者数、内・外部の協力体制等を表にまとめてください。
※
本様式はＡ４版１枚以内とする。
※
業務の内容ごとに担当するチームの構成、役割分担、配置予定者の氏名、役職及び簡
単な経歴を記載し、またそのメンバーとした理由を併せて記載する。
４．２調査に従事する者の類似調査等の実績、本調査に関係する能力の資料、
資格等を明示してください。
※
本様式はＡ４版１枚以内とする。
５．組織の実績
過去 5 年以内の自然公園内における標識類の検討業務等に関する実績につ
いて、その件数、それぞれの概要、発注元が官公庁である場合はその発注元名
称を記載してください。
業
発
務
注
名
機
関
（名称、住所）
（受託企業名）
（受託形態）
履
行
期
間
業務の概要
技術的特徴
予定管理技術者の従事
の
有
無
注１
本様式は、Ａ４版４枚以内に記載すること。
注２
業務名は１０件まで記載できるものとする。
注３
発注機関の受注形態欄には、元請受注か下請受注かの区別を記載すること。
注４
業務の概要の欄には、調査業務内容を具体的かつ簡潔に記載すること。
注５
実績を証明するものとして、元請の場合は契約書写し、下請の場合は注文・請書
写しを添付すること。

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