様式 3-1 認定看護管理者教育課程サードレベル 受講調書 性 フリガナ 氏 名 男 別 写真貼付 （縦 4cm×横 3cm） ・ 女 ※写真裏面に氏名と （該当する職種を○で囲んでください） 職種 実務年数（通算） 保 ・ 助 ・ 看 年 生年月日を記入の こと 生年月日 昭和・平成 年 月 日（ 才） 所属施設名 所属部署 病床数または入所定員 施設規模 施設の 設置主体 床・名 現職位 ( ) ＊施設での職位名を記入し、相当する職位を下記から選んで番号に○印をつけてください。 現職位 1 副院長（副施設長） 2 看護部長 5 副看護師長（主任） 6 その他（ ＜現職就任年月日＞ 経験年数 年 月 自宅住所 4 看護師長 ） 日 ＜現職在籍年数＞ 年 ケ月 1 副院長（副施設長）職 （ 年 月） 2 看護部長職（ 年 月） 3 副看護部長職 年 月） 4 看護師長職（ 年 月） （ 5 その他 施設所在地 3 副看護部長 （ 年 月） 〒 TEL （ ） TEL （ ） 〒 最終 専門学歴 年 保健師 看護師免許取 助産師 月卒業 看護師 計 得後の経験年 年 数（准看護師 月 年 月 年 月 年 月 経験は除く） 看護師 免 許 受講要件 該当するもの に○をつけて 下さい 第 号 登録年月日 年 月 日 ①セカンドレベル教育課程を修了している ②看護部長相当の職位にある ③副看護部長に相当する職位に１年以上就いている １．年齢・経験年数は研修開始日を基準にしてください。 ＜個人情報の取り扱い＞ 本会の個人情報保護規程に基づき、個人情報の取得・利用を適切に行います。本会研修申込みに得た個人情報 は、研修会に伴う書類発送、学習ニーズや研修評価に伴う調査依頼や研修案内に用い、既定の利用範囲を超え て個人情報を取り扱うことはいたしません。 公益社団法人宮城県看護協会
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