平成２９年度東北大学大学院文学研究科 博士課程後期３年の課程社会人特別選抜 （社会人研究者コース）入学願書 のりつけ 写 ※ 受 験 番 号 出願以前３か月以内に撮 影した正面・上半身・脱 帽のもので,縦 4.5cm,横 3.5cm の大きさとし,裏面 に氏名を記入してくださ い。 フ リ ガ ナ 氏 男 ・ 女 日生 名 生 年 月 日 西暦 年 志 望 専 攻 月 専攻 立 志望専攻分野 大学大学院 年 月修了(見込) 本 籍 地 （都道府県） 所 課程 専攻 西暦 住 専攻分野 研究科 出 願 資 格 現 真 専攻分野 勤務年数 国 年 ヶ月 籍 (外国人のみ記入) 〒 － 電話 （ ） (諸 通 知を受 け取る 場所 ) 履 歴 書（日本人は高等学校卒業から，外国人は小学校入学から記入してください。） 学 歴 職 歴 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 上記のとおり相違ありません。 西暦 年 ※安全保障輸出管理（外国人志願者） □承認済み（承認日： 月 日） □手続き不要 □その他 （確認事務担当者氏名： １ ２ ３ 月 日 氏名 本学に在籍したこと のある者は学籍番号 ） を記入(最新のもの) ※印の箇所は記入しないでください。 学歴は高等学校卒業から最終出身校修了までを必ず記入してください。ただし，外国人は小学校入学から記入してください。 外国人で氏名の「フリガナ」欄は，氏名が漢字の場合にはアルファベットで，漢字以外の場合にはカタカナで記入してください。 ㊞ 平成２９年度東北大学大学院文学研究科入学試験 [博士課程後期３年の課程]（社会人特別選抜・秋期） 写 真 票 ※ 受 験 番 号 志 望 専 攻 専攻 写 志望専攻分野 真 専攻分野 出願以前３か月以内に撮 影した正面・上半身・脱 帽のもので,縦 4.5cm,横 3.5cm の大きさとし,裏面 に氏名を記入してくださ い。 フ リ ガ ナ 氏 のりつけ 名 （切り離さないこと） 平成２９年度東北大学大学院文学研究科入学試験 [博士課程後期３年の課程]（社会人特別選抜・秋期） 受 験 票 試験当日の注意事項（DC 社会人） ※ 受 験 番 号 １ 志 望 専 攻 専攻 志望専攻分野 試験当日準備してある「試験案内」に従ってくだ さい。 ２ 試験当日は，試験開始 20 分前までに試験室に入 ってください。試験開始後 20 分を経過してからの 入室は認めません。 ３ 試験室に時計はありません。必要な方は時計（時 計機能だけのものとし，アラームは作動させないで ください。 ）を持参してください。携帯電話等を時計 として利用することは認めません。 試験時間割 ９月１４日（水） 口述試問等 10:00～ 専攻分野 フ リ ガ ナ ※受付印 氏 名 平成２９年度東北大学大学院文学研究科入学試験 [博士課程後期３年の課程]（社会人特別選抜・秋期） 志望研究科 領 収 書 ※受験番号 文学研究科 氏 名 平成２８年度 殿 千 百 納付金額 十 ￥ 万 ３ 千 ０ 領 百 ０ 収 十 ０ 円 ０ 印 但し，平成２９年度入学検定料 上記金額を領収しました。 （切り離さないこと） 平成２９年度東北大学大学院文学研究科入学試験 [博士課程後期３年の課程]（社会人特別選抜・秋期） 志望研究科 領収書(控) ※受験番号 文学研究科 氏 名 平成２８年度 殿 千 納付金額 百 十 ￥ 万 ３ 千 ０ ０ 領 但し，平成２９年度入学検定料 上記金額を領収しました。 百 収 十 ０ 印 円 ０ 志願者登録シート（DC 社会人） 1 入試制度 ３ ３ 2 学部・研究科 ２ １ 3 専攻コード（別紙コード表参照） 4 専攻名 5 専攻分野コード（別紙コード表参照） 6 専攻分野名 ※受験番号 専攻 専攻分野 姓 7 氏名（漢字） 名 セイ 8 氏名（カタカナ） メイ Family 9 氏名（英字・大文字） First Middle 〒 10 住所 11 電話番号 12 生年月日 13 性別（該当に○） 14 本籍地コード（別紙コード表参照） 15 本籍地（外国人は国籍） １ 男性 出身高校名 18 出身高校卒業年月 19 出身(予定)大学院名 20 出身(予定)大学院研究科名 21 出身大学院修了(見込)年月 ２ 月 日 女性 ※外国人は記入不要 16 外国人留学生費用形態区分（該当に○） １ 国費 17 年 西暦 ２ 私費(政府派遣) ３ 私費(県費) ４ 私費(その他) 高等学校 西暦 年 月 大学大学院 研究科 西暦 年 月 ※出願資格（３）により出願する場合は，19 に出身大学名，20 に出身大学学部名，21 に出身大学卒業年月を記 入してください。 本籍コード 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 専攻コード 2117 2118 2119 2120 本籍コード表（日本国籍の者のみ） 名称 本籍コード 北海道 25 青森県 26 岩手県 27 宮城県 28 秋田県 29 山形県 30 福島県 31 茨城県 32 栃木県 33 群馬県 34 埼玉県 35 千葉県 36 東京都 37 神奈川県 38 新潟県 39 富山県 40 石川県 41 福井県 42 山梨県 43 長野県 44 岐阜県 45 静岡県 46 愛知県 47 三重県 専攻・専攻分野コード表 名称 専攻分野コード 01 02 03 04 05 文化科学専攻 06 07 08 09 10 11 01 言語科学専攻 02 03 01 02 03 04 歴史科学専攻 05 06 07 08 01 02 人間科学専攻 03 04 05 名称 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 名称 国文学専攻分野 日本思想史専攻分野 中国語学中国文学専攻分野 中国思想中国哲学専攻分野 インド学仏教史専攻分野 英文学専攻分野 英語学専攻分野 ドイツ文学専攻分野 フランス語学フランス文学専攻分野 哲学専攻分野 倫理学専攻分野 言語学専攻分野 国語学専攻分野 日本語教育学専攻分野 日本史専攻分野 考古学専攻分野 文化財科学専攻分野 東洋史専攻分野 ヨーロッパ史専攻分野 東洋・日本美術史専攻分野 美学・西洋美術史専攻分野 比較文化史学専攻分野 社会学専攻分野 行動科学専攻分野 心理学専攻分野 文化人類学専攻分野 宗教学専攻分野 あて名シート ・平成２９年３月上旬に入学手続に関する書類等を送付する際 使用します。 ・郵便番号，住所，氏名（志願者氏名）を横書きで記入し，提 出してください。 〒 ― （住所） ・出願後，住所を変更した場合は速やかに届け出てください。 ・※印の箇所は記入しないでください。 （ 切 り 離 さ な い こ と ） （氏名） 様 ※受験番号 ※受験番号 平成２９年度東北大学大学院文学研究科 博士課程後期３年の課程社会人特別選抜（秋期試験） 出願書類等提出表 志 望 専 攻 専攻 志望専攻分野 専攻分野 フ リ ガ ナ 氏 名 （注）提出する書類等について必ずチェック欄に○印をつけて提出してください。なお，出願書類に不 備がある場合には，受理しないので十分注意してください。 書 類 等 チェック欄 備 考 入学願書・履歴書、 写真票・受験票、 Ａ４版用紙に片面印刷し、提出してください。 領収書・領収書(控) 成績証明書 本研究科前期（修士）課程を修了した者（平成 ２９年３月修了見込みの者も含む）で志望専攻分 野が同じ場合は不要です。 修士の学位取得（見込）証明書 本研究科前期（修士）課程を修了した者（平成 ２９年３月修了見込みの者も含む）は不要です。 入学志願理由書 主な研究業績 修士論文も含みます。 在職証明書 在職期間を明示した証明書を提出してください。 検定料 （郵便普通為替 30,000 円） 平成２９年３月に本学大学院博士課程前期２年 の課程を修了見込みの者は不要です。 志願者登録シート Ａ４版用紙に片面印刷し、提出してください。 封筒２通 （長形３号，角形２号 各１通） 長形３号封筒には 362 円分の切手，角形２号封筒 には 420 円分の切手を貼付してください。 送付先の住所，氏名を明記してください。 あて名シート Ａ４版用紙に片面印刷し、提出してください。 志望専攻分野の教員への出願資格 出願資格（１）～（４）のいずれの場合であって も，あらかじめ志望専攻分野の教員に，出願資格 に関して問い合わせてください。 の問い合わせ
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