利用申込書

様式第3ぢ'(第9条僕N剰
病児・病後児保育事業利用申込書
卵込日
年
口
村
身延町長殿
申込者住所
氏名
印
病児・病後児保育事業を保護者の都合( 1 仕事 2 傷病 3 事故 4 出産 5 介護・看護 6 冠婚葬祭
D のため利用したいので、ホし込みます。
7 その他〔
なお、症状の変化に伴い、緊急に医師の診察を受ける必要がある場合は、保護者の承諾なしに受診し、その治療に要した
費用は保護者が負担することに同意します。
年
牛年打日
ふりがな
"
歳
年齢
日
か月
児竜氏名
男
性別
女
今回の病名
診断した医師
(医師名)
(医療機関名称)
年
利用期闇
時
利用時間
日
月
分
から
年
打
時
から
日
分
まで
まで
無
有
実施施設でのおやつ提供の有無
有
'万口、
三当額負担あり
須五口、
R当額負担あり
無
実施施設での昼食提供の有無
ふりがな
続柄
勤務先名称
①
氏名
緊急連絡先
勤務先電話
携帯電話
ふりがな
続柄
勤務先名称
②
氏名
勤務先電話
携帯電話
お迎えに来る方について
氏名(
お迎えの予定時刻
続柄(
時
分頃)
※利用する児竜が病児に該当する場合は、連絡票(様式第4 号)を添付してください。
※お迎えの方が変更になる場
合は、必ずご連絡ください。
家庭からの連絡票
児竜氏名
円
夜
日
g
日
汁き
鼻せ喘
P自
分
少、なし、
少ない
少なし、
なし、
ない
なし、
多い
多い
多い
有
並通
多い
普通食
食事
軟食
少量
普通
盡t
薬
内服薬
解熱剤
外用薬
回)
普通
水様便(
なし、
泥状便
尿
少ない
少なし、
少なし、
ない
ない
なし、
無
無
おう叶
便
朝
ヤヤで
分
多い
多い
多い
か打
分分
時時時
ででで
分分
時時時
体温
歳
服用
使用(
使用(
内服しない
時)
H剖
有
なし、
泥状便
軟便
回)
少なし、
多い
お菓子
食べなし、
普通食
量
使用しない
使用しない
回)
普・通
水様便(
普通
普通
服用
使用(
使用(
内服薬
解熱剤
外用薬
軟食
少量
内服しない
時)
H剖
軟便
回)
少、なし、
お菓子
食べなし、
使用しない
使用しない
怠
倦
機嫌
良好
興奮
良好
俺怠
興'抄
その他
1
現在見られる症状
2保育中の薬の投与について(必要不要)
※薬の内容や飲ませ方などがわからない場合は、保育室では薬を飲ませることはできません。処方した医師などに薬の内容
をお閻い合わせください。また、薬剤佶報提供書などがある場合には、彪、ず持参してください。
【薬の投与が必要である場合は以下に記入してください】
①持参した薬は、
年
月
日に処方されたもののうちの
日分
②保管は、室温冷蔵庫その他(
③薬の剤型
液(シロップ)粉末錠剤外用薬
その他(
解熱剤
せき止め
⑤使用する時刻
昼食の
分市i
⑥服用の方法(例
食事、飲み物に混ぜる)
抗生物質
⑦その他注意事項
下痢止め
分後
カ、气士"1爽
その他(
外用薬(
))
④薬の内容

Download Report