①
②
③
① 往復ハガキ　② ＦＡＸ（０３-３４８５-３９２６）
③ 受付窓口（下記の申込書に記入してお持ちください）
④ 目黒区スポーツ講座申し込みシステム
（目黒区ホームページ　http://www.city.meguro.tokyo.jp/index.html）
目黒区立駒場体育館
〒153-0041 東京都目黒区駒場 2-19-39 TEL03-3485-7761
駒場体育館　知的障がい者スポーツ教室 （バスケットボール） 参加申込書
ふりがな
性別
氏 名
年齢
住 所
担 当： 参加希望日 ①5 月２８日
〇をつける ②７月 ９日
複数可
③７月２３日
在学・在勤の方
は名称・所在地
ふりがな
氏 名
電話
携帯
住 所
Ｅメール
プログラム参加
方法について
（複数回答可）
受付日： /
受付№
（〒 - ）
電 話
緊急
連絡先
男・女
続柄：
( )1 人で参加する（交通機関利用は問題ない）
( ) 家族が送迎 / 一緒に参加する
( ) ガイドヘルパーが送迎する
( ) 時と場合による
※ご記入頂いた内容は、教室の連絡および、プログラム参加管理等の目的にのみ使用いたします。
また、無断で第三者に情報を提供することはありません。

「知的障がい者 スポーツ教室（バスケットボール）」のチラシ（PDF

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校長推薦書（PDF） - 公益社団法人 北海道国際交流・協力総合センター

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