暫定ケアプランについて
別　紙
暫定ケアプラン（認定結果が決定されていない期間のサービス利用）について
提出書類
申請の種類
暫定ケアプラン提出
新規申請
小規模多機能 ・居宅サービス計画作成依頼届出書（予防・
型居宅介護 介護）
要
地域包括支援 ・介護予防サービス計画作成依頼届出書
・　「自己作成届」※
センター
暫定ケアプラン提出
要支援者・ 小規模多機能 ・居宅サービス計画作成依頼届出書（介護）
要介護者・ 型居宅介護
新規申請
地域包括支援 ・介護予防サービス計画作成依頼届出書
・　「自己作成届」※
センター
区分変更
小規模多機能
型居宅介護
・暫定ケアプラン提出（但し、要介護３，４、５の重度な
介護度を見込む場合については手続きを省略可能）
地域包括支援
・暫定ケアプラン提出
センター
暫定ケアプラン提出
更新申請
要
小規模多機能 ・居宅サービス計画作成依頼届出書（予防・
型居宅介護 介護）
地域包括支援
・　「自己作成届」※
センター
要
不要
要
暫定プランと
は・・・小規模多機
・・・地域包括支援
センター・・・介護
※介護認定が見込まれ居宅事業所のケアマネージャーへ依頼を検討される場合は事前に介護保険課給付
係へ相談して下さい。
ページ 1

例） ・訪問介護＋介護予防訪問介護を同時に更新申請→10000円 ・訪問

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