こ く さ い り か い と う ろ く よ う し 国際理解プログラム（PICNIK)登録用紙 Registration Form for PICNIK(Program for Intercultural Nexus In Kyoto) もうしこみび 申込日(Date of application)： ／ ／ せいべつ フリガナ katakana □女(female) □男（male) 性別 SEX こくせき 国籍 なまえ 名前 Name Nationality 〒 せいねん がっぴ 生年月日 / / Date of Birth じゅうしょ 住所 Address も よ り えき 最寄駅 Nearest Station れ ん ら くさき 連絡先 Contact Detail TEL ： E-mail ： がくせきばんごう 学籍番号 Student がっこうめい 学校名 School Name Number しょぞく が く ぶ せんこう 所属学部 Affiliation 専攻 Major がくぶせい けんきゅうせい にっけんせい □学部生(Undergraduate) □研究生(Research Student) □日研生（Nikkensei） いんせい がくねん たんき けんきゅうしゃ □院生(Postgraduate) □短期(Exchange Student) □研究者(Visiting Researcher) 学年 Status きょう けんせい た ねん □教研生(teacher training) □その他（ 年） い けいけん かいすう な PICNIK経験回数 □まだ行ったことが無い（haven't experienced yet) number of experience □1回(once) □2回(twice) □それ以上（ 回）(more than that) かい かい いじょう らいにち じ き かい そ つぎょ う よ てい じ き 来日時期 Date of arrive in Japan ねん 卒業予定時期 がつ 年(Year） 月(Month) ねん Prospective Graduation がつ 年(Year） 月(Month) し よ う かのうげんご 使用可能言語 Language Ability に ほ ん ご のうりょく 日本語能力 しょきゅう Japanese Language Level と く ぎ しゅみ じぶん ちゅうきゅう じょうきゅう □初級 (Elementary) □中級 (Intermediate) □上級 (Advanced) くに 特技・趣味、自分の国の ぶ ん か しょうかい 文化紹介など Hobby, Special interest, activities of your own culture げつ きょうりょく よ うび 月 Mon じかんたい 協力できる曜日、時間帯 い 午前 AM Please put circle into the 午後 PM きょうりょく すい もく 水 Wed きん 木 Thu 金 Fri ど 土 Sat にち 日 Sun ごぜん に○を入れてください applicable space か 火 Tue ご ご □ いつでもよい(Anytime) みてい □ 未定（not yet determined ） かいすう ひ ん ど 協力できる回数・頻度 How often can you join the program? とうろく いちがっき かい いちがっき いっかげつ いっかい いっかげつ かい □ 1学期に１回 (once a semester) □ 1学期に２～３回 (2～3times per semester) いっかい いじょう □ 1ヶ月に１回 (once a month) □ 1ヶ月に１回以上 (more) ど うき PICNIK登録の動機 Motivation of registering for PICNIK と っ き う む 特記 Special mention (例：アレルギーの有無、宗教上の理由などでできないこと等 e.g.: Please note any general allergies, if your religion prevents you from doing any particuler activities, and/or anything else we might need to know.) こ じ ん じょうほう とりあつかい ◆ 個人情報の取扱について Our policy on the use of personal information とうろく よ う し きさい こ じ ん じょうほう こくさい り か い じぎょう れんらく しよう 登録用紙に記載されている個人情報は、国際理解プログラム（PICNIK)事業の連絡に使用します。 PICNIK will not disclose personal information provided on this sheet to other parties except for the case that we use them for PICNIK. ていしゅつ さき こ う ざい きょうとし こくさい こう りゅ うき ょう かい じむきょく 提出先：(公財）京都市国際交流協会 PICNIK事務局 email： [email protected] Tel：075-752-3511
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