2016年度岡山大学サマースクール（中国・吉林大学）申込書 ※ 全ての項目（裏面も）に黒のボールペンで記入して提出してください。 提出日：平成 年 月 日 学 生 番 号 所 学部・研究科 （ 属 学科・専攻 ）学年 グローバル人材育成特別コース学生 □である □ではない （フリガナ） 氏 名 印 パスポートの 英 字 表記 生 年 月 日 写 真 貼 付 3cm×4cm （西 暦） 年 月 日 国 籍 □ 日本 □ 日本以外( 性 別 □ 男 ) □ 女 留学及びその他の語学研修参加歴があれば記入してください。 留学及びその他の 語学研修参加歴 語学能力 （TOEIC） （TOEIC） 年受験 〒 － 点 携帯TEL:（ ） － 現 住 所 （携帯） （ﾊﾟｿｺﾝ） メールアドレス @s.okayama-u.ac.jp □ 有 □ 無 （旅券番号） パスポート （有効期限） 氏 名： 緊急連絡先 (保 証 人) 住 所：〒 年 月 日 本人との続柄： － TEL:（ メール： ） － @ 上記サマースクールの申込について，同意します。 保証人署名 印 指 導 教 員 印 ※1 裏面の「目的・抱負」を必ず記入してください。 ※2 ご記入いただいた情報は，本留学のために利用され，その他の目的には利用されません。 ○目的・抱負（300字程度で具体的に述べてください。） 裏面 2016年度岡山大学サマースクール（中国・吉林大学）参加にあたっては，本研修の趣旨，目的に 沿って鋭意努力するとともに，研修中の生活全般について自らの責任において行動することを約束 いたしま す。 年 月 日 氏 名 ※1ご記入いただいた情報は、本研修のために利用され、その他の目的には利用されません。 （署名又は記名捺印）
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