第51回
応 募 票
応募部門：
（どちらかに○を）
第1部門 ・ 第2部門
題 名：
男
・
女
（フリガナ）
氏 名：
住 所：
〒
生年月日：
大・昭・平 年 月 日（ 歳 ）
都道
府県
電話番号：（ ）
−
携帯電話番号：（ ）
−
FAX 番号：（ ）
−
職 業：
第
1
部
門
の
方
障害名：
第
2
部
門
の
方
障害者との関係
（筆者の立場から）
と障害名：
例）
お子さんとの関わりを書く場合は「
、長男が肢体不自由」
など。