￨
￨別添
第三号様式(第三十三条関係)
(保健師、助産師、看護師、准看護師)業務従事者届
年1
2月 3
1日現在)
氏
5
3
I
J
性
ふりがな
2 女 1 平成
1.男
名
生年月日
2 昭和 3 大正
年
月
日
歳)
住
登録年月日
第
看護師籍￨厚生労働省
号一
一
貯)
助産師籍￨厚生労働省
、
;
(
番一削
保健師籍￨厚生労働省
一都
録一
免許の種別
登一
都道
府県
所
2. 昭 和 年 月
日
(
号 11.平成
2. 昭 和 年 月
日
(
口
1
1 平成
2. 昭 和 年 月
日
4
1.平成
准看護師籍￨
都道府県
主たる業務
1 保鍵師業務
年 月 日
2 助産部業務
3 看護師業務
1 病院
2 診療所
(ア有床
イ無床
3 助産所
イ従事者
(ア開設者
ウ
出張のみによる者
)
4 訪問看護ステーション
イ従事者
(ア管理者
5 介護保険施設等
(ア介護老人保健施設
業務に従事
イ
指定介護老人福祉施設(特別養護老人ホー
ム)ウ居宅サービス事業所エ居宅介護支援事業所オその他
する場所
)
6 社会福祉施設
(ア老人福祉施設
イ児童福祉施設
ウその他
7 保健所、都道府県又は市区町村
(ア保健所
イ都道府県(アを除く)
ウ 市区町村(アを除く) )
8 事業所
9 看護師等学校養成所又は研究機関
1
0 その他
所在地
都道
府県
電話番号
名称
雇用形態
常勤換算
1 正規雇用
2 非正規麗用(1又は 3に該当しない者
3 派遣(紹介予定派遣を含む)
1 フノレタイム労働者
2 短 時 間 労 働 者 (0.
人
※記入例参照
1 従事期間 1年 未 満 ( 従 事 開 始 の 理 由 ア 新 規 イ 再 就 業 ウ 転
従事期間等
職エその他)
2 従 事 期 間 1年 以 上 2年未満(従事開始の理由
ウ転職エその他)
3 従事期間 2年 以 上
備考
ア新規イ
再就業
(注意)
1 該当する文字又は数字を Oで囲むこと。
2 年齢は、届出年の 1
2月3
1日現在の満年齢を記載すること。
3
免許の種目J
I
J の欄は、保有する全ての免許について記載すること。
4
主たる業務 j の欄は、保健師免許、助産師免許及び看護師免許のうち 2以上の免許を有する場
合について、その主たる業務の一つについて記載すること。
5
業務に従事する場所J の欄は、 2以上の場所で業務に従事している場合については、その主た
るもの一つについて記載すること。
6 事業所内に設置された診療所については、 12 診療所」ではなく 18 事業所 j に含むものと
すること。
7
15 介護保険施設等」は、 11 病院 J 、 12 診 療 所J 及 び 14 訪問看護ステーション」
に該当するものを除くものとすること。
、 11 病院 J から 15 介護保険施設等」までに該当するものを除く
8
16 社会福祉施設 j は
ものとすること
9
雇用形態」は、次により記載すること。
0
11 正規雇用 j とは、施設が直接雇い入れた者で、あって、契約期聞が限定されていない者を
指すこと
O
12 非正規雇用(1又は 3に該当しない者) J とは、ハ。ートタイマー、アルハ守イト、準社員、嘱託、
臨時社員など名称にかかわらず、 11 正規雇用
r
3 派遣(紹介予定派遣を含む) J に該当
しない者を指すこと。
13 派遣(紹介予定派遣を含む) J とは、派遣会社から派遣されている者を指すこと
1
0
常勤換算」は、
O
「雇用形態 j にかかわりなく、次により記載すること。
r1 フルタイム労働者」とは、
日勤務等)の者を指すこと。
1週間の所定労働時間が 40 時間程度(1日 8時間・週 5
r
2 短時間労働者」とは、フルタイム労働者と比較して、 1
週間の所定労働時聞が短い者を
指すこと。
イ立を四捨五入し、
また、 ()は常勤換算した数値を記入すること。この場合、小数点以下第2
小数点以下第 1位で記入することとするが、 0.1に満たない場合は 0.1と記入すること。
短時間労働者の 1週間当たりの労働時間
常勤換算=
フノレタイム労働者の 1週間当たりの所定労働時間
一
口
μ 口μ
QU 氏U-
1
1
2 5一
××一間
間間一時
時時一的
①②一
例)フルタイム労働者の 1週間の所定労働時聞が 40時間で、
①週 2日 8時間勤務の場合(アルバイト等)
②遅 5日 6時間勤務の場合(育児短時間勤務等)
①
O
.4人
②
0.8人
従事開始の理由 j は、次により記載すること。
「
ア 新規J とは、免許取得後、初めて保健師、助産師、看護師又は准看護師として従事
した場合(ただし、 2以上の免許を有する場合、最初の免許を取得後に従事した場合とする。
を指すこと
O
「
イ 再就業」とは、現在の就業場所に従事開始前 1年間に保健師、助産師、看護師又は准看
護師として従事していない場合(ただし、 「
ア 新規」を除く。)を指すこと。
「
ウ 転職j とは、現在の就業場所に従事開始前 1年間に保健師、助産師、看護師文は准看護
師として従事したことがある場合を指すこと。
「エその他」とは、「ア新規」、
場合を指すこと。
「
イ
再就業 j 及 び 「 ウ 転 職 」 の い ず れ に も 該 当 し な い
￨年齢
l
歳
所
{
主
号
番
歯科衛生士名簿登録
年
日
月
1
保健所、都道府県又は市区町村
(ア保健所イ都道府県(アを除く)
ウ市区町村(アを除く) )
、
2
病院
3 診療所
4 介護保険施設等
(ア介護老人保健施設イ
業務に従事する場所
祉施設(特別養護老人ホーム)
所
名
備
指定介護老人福
5
護支援事業所エその他)
歯科衛生士学校又は養成所
6
事業所
7
その{也
在
ウ窟宅介
地
称
考
(注意)1.該当する不動文字又は数字を Oで囲むこと;
2
.
業務に従事する場所」の欄は、 2以上の場所において業務に従事
している場合は、その主たるもの一つについて記載すること
O
3
. 改正法附則第2条に規定する厚生大臣の告示する日までに免許を取
得した者は、同日現在いずれの都道府県の歯科衛生士籍に登録され
ていたかを備考欄に明記すること。
様式第五号(第九条関係)
歯科衛生士業務従事者届
￨
年
齢
￨
住
歳
所
番
歯科技工士名簿登録
業務に従事する場所
号
年月
日
l
歯科技工所
2
病院又は診療所
3
歯科技工士学校又は養成所
4
事業所
5
その他
所在地
名
称
考
備
(注意)1 該当する数字を Oで囲むこと。
業務に従事する場所J の欄は、 2以上の場所において業務に従事
2
.
している場合は、その主たるもの一つについて記載すること。
3
. 名称は各種法令の規定により届け出られた名称を使用すること。
4
. 昭和 5
7
年 3月 3
1日までに免許を取得した者は、同日現在いずれの都
道府県の歯科技工士名簿に登録されていたかを備考欄に明記するこ
と
。
様式第三号(第五条関係)
歯科技工士業務従事者届
￨別紙 ￨
医 政 歯 発 0 4 0 8第 1号
医 政 看 発 0 4 0 8第 1号
平成 2 8年 4 月 8 日
各都道府県衛生主管(部)局長殿
厚生労働省医政局歯科保健課長
( 公 印 省 略 )
厚生労働省医政局看護課長
( 公 印 省 略 )
「保健師、助産師、看護師及び准看護師の業務従事者届記載要領 J
の一部改正並びに「歯科衛生士の業務従事者届記載要領 j 及び「歯
科技工士の業務従事者届記載要領J の制定について
保健師助産師看護師法施行規則(昭和 26年厚生省令第 34号)、歯科衛生士
法施行規則(平成元年厚生省令第 4 6号)及び醤科技工士法施行規則(昭和 3
O年厚生省令第 23号)のそれぞれに規定する保健師、助産師、看護師、准看
護師、歯科衛生士及び歯科技工士の業務従事者届については、保健師助産師看
護師法施行規則等の一部を改正する省令(平成 28年厚生労働省令第 91号)
が平成 28年 4月 8 日に公布及び施行され、それらの様式が改正されたところ
です。
これに伴い、保健師、助産師、看護師及び准看護師の業務従事者届について
は「保健師、助産師、看護師及び准看護師の業務従事者届記載要領 J (平成 14
年 3月 29日付産政看発第 0329001号厚生労働省産政局看護課長通知)
の一部を別紙 1のとおり改正し、歯科衛生士及び歯科技工士の業務従事者届に
ついてはそれぞれ「歯科衛生士の業務従事者届記載要領 j 及び「歯科技工士の
業務従事者届記載要領 j を別紙 2及 び 3のとおり定めましたので、貴職におか
れては、本件について御了知の上、管内市町村(特別区を含む)、関係機関、関
係団体等に対する周知をお願いします。
回目
保健師、助産師、看護師及び准看護師の業務従事者届記載要領
1 基本事項
(1)氏名・生年月日
保健師籍、助産師籍、看護師籍又は准看護師籍に登録されている氏名及び生年月日を正確
に記入すること。また、生年月日の欄に届出を行う年の 12月 31日現在における満年齢を
記入すること o
(
2
) 性別
該当するものを Oで囲むこと。
(
3
) 住所
現に居住している場所を記入すること。
2 免許の種別、登録番号及び登録年月日等
(1)記載を行う免許
①
保健師、助産師、看護師又は准看護師等の免許等のうち 2以上の免許等を有する者は、
その全てに係る事項について記入すること。
②
「免許の種別」欄のうち保有しない免許等については、斜線で抹消すること。
(
2
) 登録番号・登録年月日
①
保健師、助産師、看護師又は准看護師の免許については、厚生労働大臣免許又は都道府
県知事免許の区分に従い、
「厚生労働省 J又は「都道府県」のいずれか該当しないものを
斜線で抹消すること。
②
厚生労働大臣の保健師免許、助産師免許又は看護師免許を受けた者(旧規則に基づく保
健婦、助産婦及び、看護婦で、あって厚生労働大臣の免許を受けたものを含む。)については、
厚生労働省の保健師籍、助産師籍又は看護師籍に登録された番号及び年月日を記入するこ
と
。
l
日規則に基づき都道府県知事から保健婦免状又は看護婦免状を受けた者は、現に所有す
③
る保健婦免状又は看護婦免状について交付を受けた都道府県名、番号及び交付年月日を
記入すること
D
また、旧規則に基づき都道府県の助産婦名簿に登録を受けた者は、現に登録されている
都道府県名、登録番号及び登録年月日を記入すること
④
O
准看護師免許を受けた者は、免許を受けた都道府県名並びに准看護師籍に登録された
番号及び年月日を記入すること。
⑤
上記において、再交付又は書換え交付を受けた場合は、その年月日を記入しないよう注
意すること。特に保健土籍、看護士籍又は准看護士籍への登録を受けた者が、再交付又は
書換え交付によって登録番号が変更になった場合においても、登録年月日は、当初の保健
土籍、看護士籍又は准看護士籍に登録された日であるので注意すること。
1
盟百
3 主たる業務
r
主たる業務 j の欄は、保健師免許、助産師免許、看護師免許等のうち複数の免許等を有
(
1
)
する場合について、その主たる業務の一つについて記入すること。
(
2
) 複数の免許を有しない場合及び看護師免許と准看護師免許の 2つを有する場合は、記入の
必要はない。
4 業務に従事する場所
(1)一般事項
①
複数の場所で業務に従事している場合は、主たるものの一つについて記入すること
②
L
O
複数の施設が併設されている施設で業務に従事している場合等であって、主たる従事
場所が特定できない場合は、当該複数施設のうち主たる施設において従事しているもの
として、記入するとと。
(
2
) 業務に従事する場ー所の説明
①
病院
医療法第 1条の 5第 1項に規定する病院において業務に従事している者
②
診療所
医療法第 1条の 5第 2項に規定する診療所において業務に従事している者
r
8 事業所」に設置される診療所を除く。
※
③
ア
有床入院させるための施設を有する診療所に従事している者
イ
無床入院させるための施設を有しない診療所に従事している者
助産所
医療法第 2条第 1項に規定する助産所において業務に従事している者
ア
開設者助産所の開設の属出を行った者
※
イ
「
ウ
出張のみによる者 j
に該当する者を除く o
従事者ア、ウに該当しない者
ウ 出張のみによる者
出張のみによって業務に従事している者として、医療法第 5条の適用を受け、開設
の届出を行った者
④
訪問看護ステーション
介護保険法又は健康保険法に基づき、訪問看護事業を行う事業所(ただし、病院又は診
療所を除く)において従事している者
⑤
ア
管理者訪問看護ステーションに霞かれる管理者である者
イ
従事者ア以外の者
介護保験施設等
次のアからオに掲げる施設・事業所において従事している者
ア
介護老人保健施設
介護保険法第 8条第 27項に規定する介護老人保健施設
において業務に従事している者
2
図回
イ
指定介護老人福祉施設
介護保険法第 8条第 2 6項に規定する介護老人福祉施設
(特別養護老人ホーム)において業務に従事している者
ウ 居宅サービス事業所
介護保険法第 8条第 1項に規定する居宅サービス事業
(ただし、訪問看護事業を除く。)を行う事業所において
業務に従事している者
エ居宅介護支援事業所
介護保険法第 8条第 2 3項に規定する居宅介護支援事業
を行う事業所において業務に従事している者
オその他
ア
エ以外の介護保険法に規定する施設又は事業所にお
いて業務に従事している者
⑥
社会福祉施設
社会福祉法に規定する社会福祉施設(施設を必要としない社会福祉事業を行う事業所
を含む)において業務に従事している者。ただし、
r1
病院Jから
r
5
介護保険施設
等」に該当する場合を除く。
ア
老人福祉施設
老人福祉法に規定する老人福祉施設において業務に従事してい
る者
イ
児童福祉施設
児童福祉法に規定する児童福祉施設において業務に従事してい
る者
ウその他
⑦
ア、イ以外の社会福祉施設において業務に従事している者
保健所、都道府県又は市区町村
ア保健所
保健所において業務に従事している者
イ
都道府県の職員で、あって、保健所以外の場所において業
都道府県(アを除く)
務に従事している者
ウ 市区町村(アを除く)
市区町村の職員で、あって、保健所以外の場所において業
務に従事している者
⑧
事業所
1から 7及び 9に該当しない事業所(会社、工場その他の事業所(これらの事業所に設
置される診療所を含む。) )において業務に従事している者(保健師であって衛生管理業
務を併せ行っている者を含む。)
⑨
看護師等学校養成所又は研究機関
文部科学大臣の指定した保健師学校、助産師学校、看護師学校若しくは准看護師学校又
は都道府県知事の指定した保健師養成所、助産師養成所、看護師養成所若しくは准看護師
養成所において従事している者及び看護に関する専門知識を用いて研究機関において従
事している者
⑩
その他
1から 9に該当しない場所において業務に従事している者
(
3
) 所在地・名称
①
所在地
現に業務に従事している場所について、その所在地を記入すること。
3
図画
②
名称、
現に業務に従事している場所について、その名称を正確に記入すること。
(
4
) 雇用形態
派遣(紹介予定派遣を含む)とは、労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の
就業条件の整備等に関する法律第 2条第 2号に規定する派遣労働者(同条第 4号に係る者
を含む。)に該当する者とする。
(
5
) 常勤換算
フルタイム労働者(1週間の所定労働時聞が 40時間程度(1日 8時間・週 5日勤務等)
の者)と比較して、 1週間の所定労働時聞が短い者は「短時間労働者 Jに記入すること。
(
6
) 従事期間等
①
従事期間は、現在従事している場所においての連続した従事期間の年数により記入する
こと。
ただし、従事場所に変更があった場合においても、同ーの者が設置する施設・事業所の
間の異動・転勤に伴う場合は、従事場所に変更がなかったものとみなして記入すること。
一一一一一
非連続の例
向一敷地内にある医療法人立の病院と社会福祉法人立の特別養護老人ホー￨
ムの間の異動
ただし、設置者の相続、法人の合併等によって、設醍者の変更のみがあった場合は連
続しているものとして記入すること。
また、訪問看護ステーションにおいての「管理者、従事者」の聞の異動についても連
続しているものとみなして記入すること。
派遣から正規雇用への変更等、雇用形態の変更があっても、従事場所の変更がなかっ
た場合は連続しているものとして記入すること。
准看護師としての就業を継続しながら看護師免許を取得した場合等、免許の変更があ
っても、従事場所の変更がなかった場合は連続しているものとして記入すること。
②
「従事したことがある j とは、次のアからウにより判断すること。
なお、同一の就業場所の労働者のうち、短時間労働者で、あっても、アからウに該当する
限り、
「従事したことがある j にあたるものである。
ア
期間の定めがなく雇われていた場合
イ
1ヶ月を超える期間を定めて雇われていた場合
ウ
日々又は 1ヶ月以内の期間を定めて雇われていた者が 2ヶ月以上かっ各月 18日以
上雇われていた場合
③
「
ア
新規」とは、免許取得後、初めて保健師、助産師、看護師又は准看護師として従
事した場合(ただし、 2以上の免許を有する場合、最初の免許を取得後に従事した場合と
する。)に記入すること。
「新規Jには、免許取得後、 1ヶ月以内に看護師等として従事せず、看護師等以外の業
4
l
匿回
し
、
。
④
再就業」とは、現在の就業場所に従事開始前 1年間に保健師、助産師、看護師又
「
イ
は准看護師として従事していない場合(ただし、
⑤
「
ウ
「
ア
新 規j を除く。)に記入すること。
転職」とは、現在の就業場所に従事開始前 1年間に保健師、助産師、看護師又は
准看護師として従事したことがある場合に記入すること。
⑤
「 エ そ の 他 j とは、「ア新規」、
「
イ
再就業 j 及 び 「 ウ 転 職Jのいずれにも該当
しない場合に記入すること。
5 その他
(1)業務従事者の届出義務については、実際に看護師等の業務に従事している場合に生じるも
のであり、看護師等の免許を有することのみで判断されるものでないこと。
したがって、看護師等学校養成所、研究機関又は行政機関に従事する者など、看護師等の
専門的知識を用いて看護師等の業務に密接な関連を有する業務に従事している場合におい
ては、届出義務は生じないが、当該従事者の動向を把握することは、看護師等の確保対策上
重要であるので、届出が行われた場合は、受理するものとすること。
(
2
) (1)の場合、従事期間等の記入に際しては、看護師等の専門的知識を用いて看護師等の業
務に密接な関連を有する業務に従事した期間を、業務に従事していた期間とみなして記入
すること
G
5
臣回
歯科衛生士の業務従事者届記載要領
1 基本事項
(1)氏名・年齢
2月 3
1 日現在における
歯科衛生士名簿に登録されている氏名及び年齢(届出を行う年の 1
満年齢)を正確に記入すること。
(
2
) 性別
該当する性別を記入すること。
(
3
) 住所
現に居住している場所を記入すること
O
(
4
) 登録番号・登録年月日
平成 3年 6月 30日までに免許を取得した者は、同日現在いずれの都道府県の歯科衛生士
籍に登録されていたかを備考欄に明記すること。
2 業務に従事する場ー所
(1)一般事項
①
法当する不動文字又は数字を Oで囲むこと。
②
複数の場所で業務に従事している場合は、主たるものの一つについて記入すること。
(
2
) 業務に従事する場所の説明
①
保健所、都道府県又は市区町村
ア保健所
保健所において業務に従事している者
都道府県都道府県の職員であって、保健所以外の場所において業務に従事してい
イ
る者
ウ
市区町村市区町村の職員であって、保健所以外の場所において業務に従事してい
る者
②病院
医療法第 1条の 5第 1項に規定する病院において業務に従事している者
③
診療所
医療法第 1条の 5第 2項に規定する診療所において業務に従事している者
④
介護保険施設等
ア
介 護 老 人 保 健 施 設 介 護 保 険 法 第 8条第 27項に規定する介護老人保健施設にお
いて業務に従事している者
イ
指定介護老人福祉施設
介護保険法第 8条第 2 6項に規定する介護老人福祉施設
(特別養護老人ホーム)において業務に従事している者
ウ
居 宅 介 護 支 援 事 業 所 介 護 保 険 法 第 8条第 23項に規定する居宅介護支援事業を
行う事業所において業務に従事している者
1
図画
エ
その他
アからウ以外の介護保険法に規定する施設又は事業所において業務に従
事している者
⑤
歯科衛生士学校又は養成所
文部科学大臣の指定した歯科衛生士学校又は都道府県知事の指定した歯科衛生士養成
所において業務に従事している者
⑥
事業所
1から 5に該当しない事業所又は事務所(会社、工場、事業場、官公署、教育研究機
関その他の事業所又は事務所)において業務に従事している者
⑦
その他
1から 6に該当しない場所において業務に従事している者
(
3
) 所在地・名称
①
所在地
②名称
現に業務に従事している場所について、その所在地を記入すること。
現に業務に従事している場所について、その名称を正確に記入すること。
3 その他
業務従事者の届出義務については、実際に業務に従事している場合に生じるものであり、
歯科衛生士の免許を有することのみで判断されるものでないこと。
したがって、歯科衛生士学校養成所、研究機関又は行政機関に従事する者など歯科衛生士
の専門的知識を用いて、歯科衛生士の業務に密接な関連を有する業務に従事している場合に
おいては、届出義務は生じないが、届出が行われた場合は、受理するものとすること。
2
匿函
歯科技工士の業務従事者届記載要領
1 基本事項
(1)氏名・年齢
2月 3
1 日現在における
歯科技工士名簿に登録されている氏名及び年齢(届出を行う年の 1
満年齢)を記入すること。
(
2
) 性別
該当する性別を記入すること。
(
3
) 住所
現に居住している場所を記入すること。
(
4
) 登録番号・登録年月日
昭和 57年 3月 3
1 日までに免許を取得した者は、同日現在いずれの都道府県の歯科技工士
名簿に登録されていたかを備考欄に明記すること o
2 業務に従事する場所
(1)一般事項
① 該 当 す る 数 字 を Oで囲むこと。
②
被数の場所で業務に従事している場合は、主たるものの一つについて記入すること
O
(
2
) 業務に従事する場所の説明
①
歯科技工所
歯科技工士法第 2条第 3項に規定する歯科技工所において業務に従事している者
②
病院又は診療所
医療法(昭和 2
3年法律第 2
0
5号)第 1条の 5第 1項又は第 2項に規定する病院又は診
療所に勤務する者であって、当該病院又は診療所において診療中の患者のための歯科技工
の業務に従事している者
③
歯科技工士学校又は養成所
文部科学大臣の指定した歯科技工士学校又は都道府県知事の指定した歯科技工士養成
所において業務に従事している者
④
事業所
1から 3に該当しない事業所又は事務所(会社、工場、事業場、官公署、教育研究機
関、その他の事業所又は事務所)において業務に従事している者
⑤
その他
1から 4に該当しない場所において業務に従事している者
(
3
) 所在地・名称
①
所在地
②名称
現に業務に従事している場所について、その所在地を記入すること。
現に業務に従事している場所について、その名称を正確に記入すること。
1
図画
3
その他
業務従事者の届出義務については、実際に業務に従事している場合に生じるものであり、
歯科技工土の免許を有することのみで判断されるものでないこと。
したがって、歯科技工士学校養成所、研究機関など、歯科技工士の専門的知識を用いて歯
科技工士の業務に密接な関連を有する業務に従事している場合においては、届出義務は生じ
ないが、届出が行われた場合は、受理するものとすること。
2
保健師助産師看護師法施行規則等の一部を改正する省令(案)
新旧対照条文
O 保健師助産師看護師法施行規則(昭和二十六年厚生省令第三十四号) (抄) (第一条関係)
(傍線の部分は改正部分)
改 正 案
1
T
現
第三号様式(第三十三条関係)
第三号様式(第三十三条関係)
(イ糸健師、助産師、看護師、准看護師)業務従事者届
(保健師、助産師、看護師、准看護師)業務従事者届
年 12月 31日 現 在 )
年 12月 31日 現 在 )
ふりがな
トーー←一一ート一一一一一一一一一
1
氏 名
￨
性 別
男
女
￨
2
生 年 月 日
叩
(年
昭 和 一
l瓦)J;J-1
1
l
ふりがな
月
日
氏 名
男
生 年 月
女￨刊蜘措(年
2
月
都道
月
守1
県
月
庁
住
免許の種別
j
{
主
..
日 目
即
看護師籍￨厚生労働省(
E
都道府県)第
:い!:I母
1
保健師業務
1
病院
2
診療所
2
助産師業務
3
助産所
4
訪問看護ステーション
5
介護保険総説等
(ア開設者
(ア
イ
居宅サービス事業所
6
社会福祉施設
7
イ呆健所も朝~
B
事業所
9
看護師等学校養成所又は研究機関
(ア
年
月
日
I
l
I
J由綴
2
闘和
年
月
日
昭和
年
月
日￨
老人福祉施設
i
厚生弱点省(
常勤換算
診療所
3
助産所
4
訪問看護ステーション
5
介護保険施設等
居宅介議支盛事業所
イ児童福祉施設
Lー
ム
&
虫
l
!
.
.
する潟所
ム)ウ
イ 者s
i
首 府 県 ( ア 争 除 <)
イ
昭和
f
果健所又は市町村
8
事業所
9
看護師等学校著書成所又は研究機関
老人福祉施設
年
月
日
年
月
日
ウ出張のみによる者)
)
居宅介縫支援事業所
イ児童福祉総設
4一
一車虹蕊
(ア保健所
日
指定介護老人福祉総殺(特別養護老人ホー
居宅喧ーピス事業所エ
7
ウ 市 区 町 村 ( ア 宇 除 <)
1
2
月
月:日
)
イ従事者
社会福祉施設
(ア
町
平成
イ従事者
6
ウその他
0
年
ー
三
官 房
一
看護卸業務
イ無床
介護老人保健施設
(ア
業務に従事
3
助産師業務
1
1
2 昭和
)
ウその他
)
10 そ の 他
電話番号
都道
府県
所在地
電話番号
名 称
1
)EW J
j
j
I
f
t
]
.
2
.
措官甜暗闇什
1
7 ノ レ 事 イ ム 勢 倒1若手
2
短時間労働者
2
3
備考
2
(ア管理者
都道
府県
1
誕事期間等
2
)
名 称
雇用形態
保健飾業務
病院
(ア開設者
10 そ の 他
所在地
1
1
(ア有床
1
設 R守 県 立 は 市 I
玄町村
(ア保健所
都 道 府 県 } 第 iIiIiIiI 号卜~~
都 道 府 県 第 iIiIiIiI
号
ウ出張のみによる者)
登 録 年 月 日
IiI
号い平成
持 品 ) 第j
i
:
i
j
?
?
.
1
?
l
υ
i
主たる業務
指定介議老人福祉施設(特別建議老人ホー
エ
都 道 府 県 ) 第 iIi
看護師事審￨修生労働省(
准看護隊絡
￨
登 録 番 号
保健師滞￨厚生労働省(
)
イ従事者
介議老人保健施設
ム)ウ
免許の細川
日
2
イ従事者
(ア管理者
業務に従事
平成
史狸
月
着後郎業務
イ無床
(ア有床
する場所
3
1
1
都道
所
年
守1
IiIiI'I
サい平成
都 道 府 県 第 :1
准看護師結￨
主たる業務
登 録 年 月 日
iiI'I
号 い 平 成 2 昭和
都 道 府 県 ) 第 iI iI ii， 号 1
-1平fil1.昭和
ふ
.
.
.
，
“ J ・
.
，
.
.
.
，
・
斗
ー
』
都道府県)第ハー
助産師籍￨厚生労働省(
.~............
￨
登 録 番 号
保健師籍￨厚生労線省(
日
員長)
議)
Y仕
q に結当しかい岩
)λ、
(0.
3
常勤換算
※記入例滋!1ll
従 事 期 間 1年 未 満 ( 従 事 開 始 の 理 由 ア 新 規 イ
職 エ 手 の ( ，g
)
従 事 期 間 1年 以 上 2年 未 満 ( 従 事 開 始 の 理 由
ウ車正総
エ平の品
1
u
R
董 用 形 態 lι』 且 且 且
派遣(組介予定派遣を含む)
再就業ウ転
ア新規イ
再按業
従事期間帯
従 事 期 間 2年 以 上
" . H : (1 V 円
引 - - 当
I
r
"，
>.ltL師遺(紹介予定時遣を含む}
斗一一盆盆
2
短 時 間 労 働 者 (0
1
従 事 期 間 1年 未 満 ( 従 事 開 始 の 理 由
2
)人
※記入例参照
ア再就業イ
従 事 期 間 1年 以 上 2年 未 満 ( 従 事 開 始 の 理 由
土 2組 )
3
備考
ヲ 蝿 瞥.
従 事 期 間 2年 以 上
車云職
ア再骨業イ
ウ 平 の 柚j
転車並
ウ
(注意)
(注意)
1 該 当 す る 文 字 又 は 数 字 を O で囲むとと。
2
年齢は、届出年の 1
2月 31日 現 在 の 満 年 齢 を 記 載 す る こ と 。
3
免許の種別」の欄は、保有する全ての免許について記載すること。
4
主 た る 業 務 j の 欄 は 、 保 健 師 免 許 、 助 産 自 市 免 許 及 び 看 護 師 免 許 の う ち 2以 上 の 免 許 を 有 す る 場
合について、その主たる業務の一つについて記載すること。
5
業 務 に 従 事 す る 場 所 j の欄は、
るもの一つについて記載すること。
2以 上 の 場 所 で 業 務 に 従 事 し て い る 場 合 に つ い て は 、 そ の 主 た
r6 社 会 福 祉 施 設 」 は 、
ものとすること。
r1
r5
病院」から
介護保険施設等」までに該当するものを除く
雇 用 形 態J は、次により記載すること。
9
「1
:iE規雇用
1
該 当 す る 文 字 又 は 数 字 を Oで囲むこと。
2
年齢は、届出年の1
2月 3
1日 現 在 の 満 年 齢 を 記 載 す る と と 。
3
4
主 た る 業 務 」 の 欄 は 、 保 健 師 免 許 、 助 産 師 免 許 及 び 看 護 師 免 許 の う ち 2以 上 の 免 許 を 有 す る 場
合 に つ い て 、 そ の 主 た る 業 務 の つについて記載すること。
!::は、腕設が官接麗い入れた者であって、契約期間が限定宗れていない者争
業務に従事する場所」の欄は、
るもの一つについて記載すること。
9
1
0
1
，
l
は
r3
「2 非 常 勤 職 畠 答 (1又 は 3に 該 当 し た い 者 )
r1 :iE矧藤邑
臨時中十島な，l-'名称にかかわらず、
1i
周 聞 の 所T
伊 勢 働 時 聞 が 40 時 間 程 摩 (1 日 日 時 間 ・ 凋 5
鰐時間勢働者!トは、ブノレタイム併働者，l-1
:
1
'
.
車
守 Lて
r3
1
0
① 8時間
② 6時間
x2 日
x5 日
40時 間
1
1
常 勤 換 算 j は、
1
嘱書名、
に君主当
「雇用形態」にかかわりなく、次により記載すること。
「1
常 勤 i 什は
「2
節目寺間弊働者 1 ，
l
は
プノレタイム併働者の 1週 間 当 た り の 所 定 労 働 時 間
フノレタイム併働者の 1i
周 期 の 所 伊 勢 働 時 間 が 40時間で、
準朴邑
派遣(紹介予需派遣や合す~)
所定併働時閉すべてや勤務寸ろ者や指すと，l-~
勤務時聞が所宗労働時間にどドし煩い者宇指すこ.J>内
位を四捨五入し、
また、
() は 常 勤 換 算 し た 数 値 を 記 入 す る と と 。 こ の 場 合 、 小 数 点 以 下 第 2
.1に 満 た な い 場 合 は 0，1と記入すること。
小 数 点 以 下 第 1位 で 記 入 す る こ と と す る が 、 O
短時間労働者(1)1週 間 当 た り の 労 働 時 間
初1
)
，
l
-I
士、ハ'-H'イ
マ
ー
、 7ル
ハ
ー
イ
ト
r3
派遣(紹介予定派遣を含む) J とは、派遣会社から派遣されている者を指すこと。
I淵 聞 の 所 営 者 働 時 聞 が 街 い 者 や
道主よ~ー
また、
( ) は 常 勤 換 算 し た 数 値 を 記 入 す る こ と 。 こ の 場 合 、 小 数 点 以 下 第 2位 を 四 捨 五 入 し 、
小 数 点 以 下 第 1位 で 記 入 す る こ と と す る が 、 0，1に 満 た な い 場 合 は 0，1と記入すること。
常勤換算=
1
しない者や指すこ，l-~
「雇用形態」にかかわりなく、次により記載すること。
「1 フ ル タ イ ム 勢 働 者 1 トは、
日勤務等)の者会指すと〉【
IF:規職国 l 台 は 、 械 設 が 育 援 態 い 入 れ た 者 で あ っ て も 所 i F 弊 働 時 間 争 す べ で 勤 務 す る 者
であり、契約期聞が限宗宗れていない者や指すと，l-~
ハ。ート判マー 7ル
ハ
守
イ
ト 準朴邑 嘱 許
派 措 ( 斜 介 予 宗 派 鴻 争 合 れ ) 1 に該当
派遣(紹介予定派遣を含む) J とは、派遣会社から派遣されている者を指すこと。
常勤換算J I
士
、
「2
雇用形態」は、次により記載すること。
[1
「2 住
*IF規 雇 用 (1文 は 3 に 該 当 し た い 者 )
臨時朴邑なt-"名称にかかわ九ず
r1 IF:規雇用
しない若手十指すと〉内
2以 上 の 場 所 で 業 務 に 従 事 し て い る 場 合 に つ い て は 、 そ の 主 た
6 事業所内に設置された診療所については、 r
2 診療所」ではなく r
8 事業所」に含むものと
すること。
7
r5 介 護 保 険 施 設 等 J は、
r1 病院」、
r2 診 療 所 」 及 び r4 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン J
に該当するものを除くものとすること。
8
r6 社 会 福 祉 施 設 」 は 、
r1 病 院 J か ら r5 介 護 保 険 施 設 等 J ま で に 該 当 す る も の を 除 く
ものとすること。
盟主よよ←
r3
免 許 の 種 別Jの 械 は 、 保 有 す る 全 て の 免 許 に つ い て 記 載 す る こ と 。
5
6 事業所内に設置された診療所については、
r2 診 療 所 」 で は な く r8 事 業 所 」 に 含 む も の と
すること。
7
r5 介 護 保 険 施 設 等 J は、
r1 病 院 J 、 r2 診 療 所 」 及 び r4 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 」
に該当するものを除くものとすること。
8
1
短時間労働者ぶ翠血J.J;;.1週 間 当 た り の 労 働 時 間
常勤換算=
。
e
1週 間 当 た り の 所 定 労 働 時 間
i
周 2 日 8時 間 勤 務 の 場 骨 { ア ル バ イ ト 嘗 )
調 5 日 6時 間 動 絡 の 場 骨 { 育 何 軒 時 簡 動 路 事 )
①
0，4人
②
0，8人
0時 間 で 、 調 2 日 日 待 問 勤 務 の 湾 合
例) 1週間の所定労{勤時間が 4
ゑ立直ぷえ且
l
1
.
.
i
ム
40時 間
従 事 開 始 の 理 由 J は、次により記載すること。
「ア 新 規 l ト は 、 争 許 取 得 後 、 初 め で 保 健 師 助 産 師 着諮師文は准看言事自市!--して従事
しt
，
-場合(汗売ごし、 2以 ト の 免 許 や 右 す ろ 場 合
最初1 の魚群券取得後に従事した場合トする~ )
1
1
か指すと，l-~
「
イ
再就業 1 !
:
:
は 環 存 の 就 業 場 所 に 従 事 開 始 前 1 年間に保健自国 動 産 師 、 看 諦 師 文 は 准 看
護 師 ! - し て 従 事 し て い な い 場 合 ( 弁 が L ， ア 新規 1 や除く~ )や指すこ土【
「
ウ
転 職 l と は 、 現 在 の 就 業 場 所 に 従 事 開 始 前 1 年間に保健師、助産師、着害事自市文は帰着議
「ェ
平の帆
1
，
l
-I
土、「ア
新拐し
「
イ
再就業
「ア
再 就 業 l 什 は 、 現 存 の 就 業 場 所 に 術 事 開 始 前 1年 間 に 保 鯵 師 、 助 産 釘
看護師又は准看
護師〉して従事していない場合(売だL.新規掌率争 i徐〈向)争指すと.J>~
「
イ
車玉職
i
トは
現 存 の 就 業 場 所 に 従 事 開 始 前 1年 間 に 保 健 師
助産自市も着諦師文は准看護
師〉して従事し t~ と台がああ場合争指すこ，l-門
師〉して従事し t~ と〉がある場合や増すこ!-~
場合や桶すこt-'~
従 事 開 始 の 理 由 j は、次により記載すること。
l
廷内「ウ
車正職 i のし、ずれに卒、該当しない
Iウ
ヂの似
合令指すと，l-~
1!
-I
立 、 新 類 学 率 答 fア
再就業￨及
r
Fr
イ
車云織 l の い ず れ に 私 該 当 し な い 場
O 歯科衛生士法施行規則(平成元年厚生省令第 46号) (抄)
(傍線の部分は改正部分)
正
改
式
議 第
五
号
￨年齢￨
所
(
番
第
九
条
関
号
歯科衛生士名簿登録
年
月
よ
日
係
保健所都道府県又は市区町村
氏名
￨年齢￨
3
詮遼.E!i
生
企 謹i
丞隆盛宣言筆
i
Z
業務に従事する場所
企護丞ム童基盤趨言L
住
A
立
毒裏業医 エ ヨこの飢}
議 玄t
歯科衛生士学校又は養成所
長
裏茎.E!i
名
番
歯科衛生士名簿
登
録 年
鑑定11:.議室ム鍾
立昼宝介
業務に従業する
所
場
所
名
士
也
備
号
係
月
日
保健所
よ
2
車庇主主
ユ
痘E
ま
ア所内
考
亘
公益重Z
ム僅盤趨訟
皇
7
菱茎.E!i
8
市町村駐布
その他
主釜盛詑
歯科鑑年士主主主 xl
在
地
称
珪
雪
l
該 当 す る 不 動 文 字 又 は 数 字 を Oで箇むこと。
2. 「業務に従事する場所」の欄は、 2以 上 の 場 所 に お い て 業 務 に 従
事している場合は、その主たるもの
i
主孟よ l
イ
称
備考
備
第
九
条
関
所
エ 土丘止与
在
(
4 撃遼底
ま!l;趨詑(鐙8!1養護主ム E
長一ム}
所
歳第
五
号
会(昌鐘)
ウ市区町村(アや除く) )
盈E
ま
式
杢鐙地盤道虚塁
(ア保鯵所イ都道府県(アや除く)
主
様
歯科衛生士業務従事者届
様
歯科衛生士業務従事者届
住
行
現
案
該 当 す る 不 動 文 字 又 は 数 字 を Oで囲むこと。
2
. 「業務に従事する場所 j の欄は、 2以 上 の 場 所 に お い て 業 務 に 従 事
している場合は、その主たるもの一つについて記載すること。
3
. 改 正 法 附 則 第 2条 に 規 定 す る 厚 生 大 臣 の 告 示 す る 日 ま で に 免 許 を 取
得した者は、同日現在いずれの都道府県の歯科衛生士籍に登録され
ていたかを備考郊に明記すること。
つについて記載すること。
3. 改 正 法 附 則 第 2条 に 規 定 す る 厚 生 大 臣 の 告 示 す る 日 ま で に 免 許 を
取得した者は、向日現在いずれの都道府県の歯科衛生士籍に登録さ
れていたかを備考欄に明記すること。
O 歯科技工士法施行規則(昭和 30年厚生省令第 23号) (抄)
(傍線の部分は改正部分)
改
正
案
現
様
式
歯科技工士業務従事者届
￨
年
齢
￨
主
{
歳 第
号
所
歯科技工士名簿登録
業務に従事する場所
年月
￨
年
齢
￨
氏名
本籍地都道府県名
五
日
商科技工所
主
適臨 xl
土診遼直
ユ
強訟誌工士主抵 xl
主釜盛斑
ま
圭華麗
豆
包
主 2企
歯
名
科
工
技
簿
登
録
業
す
務
事
る
土
所
番
号
年
月
日
所
在
地
名
称
考
称
(注意)
2
従
場
備
考
(注意) 1.
籍)
所
住
関
係
)
所在地
備
(
国
年
昭和 57 3月 3
1日 ま で に 免 許 を 取 得 し た 者 は 、 同 日 現 在 い ず れ の 都
道府県の歯科技工士名簿に登録されていたかを備考欄に明記するこ
m当主る室主主主 Q で届主主こと
と
。
Q
「業務に鐙肇主 2擾 jfu の盛 i
土
通 2J
込よの場斑に長い工業主主に鍾
茎」ている場合 i
土通ヨこの主主2...:hの一つについて記盆主ること臼
立金 Z
護法会の翠.富によ
3. 盆 畳 i
E屈は出G..h立各重主主隼且主ること。
年3月 31日までに免許を取得した者は、同日現在いずれの
4←昭和 57
都道府県の歯科技工士名簿に登録されていたかを備考欄に明記
すること o
歳 第
条
l
名
様
式
歯科技工士業務従事者届
第
号
番
行
号
第
五
条
関
係
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