ご と う 出 前 講 座
申 込 書
〔　記入例　〕
平成
五島市生涯学習推進本部長
28 年
5
月 11 日
様
申込者（責任者） 住所
五島市 木場町 371-1
ごとうの会
（団体名）
氏名
生涯　太郎
電話
0959
-
印
72
-
7800
下記のとおり出前講座を注文します。
１．講 座 名
「 五島を世界遺産の島に！
（ No.
２．配 達 日 時
平成
31
28 年
午前 ・ 午後
３．配 達 場 所
）
」
市長公室
担当課 【
5
月
6
】
日（ 金 ）
10 時 00 分
～
（ 名 称 ）
緑丘地区公民館
（ 住 所 ）
五島市 木場町 371-1
12 時 00 分
４．受 講 者 名
番号
氏名
年齢 番号
1
生涯　太郎
11
2
他　30　名　（名簿別添）
12
3
13
4
14
5
15
6
16
7
17
8
18
9
19
10
20
氏名
年齢
※ 配達場所の名称については、個人の住宅の場合、世帯主名を記入してください。
※ 受講者名簿については、名簿をお持ちの場合、それを添付しても構いません。

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