記入例 平成28年度警察官Ａ・女性警察官Ａ採用試験受験申込書 第１ 志望 警ＡⅠ 警ＡⅡ 女警Ａ タ ロ ウ 秋 田 太 郎 千葉県警 １２ 生 年 月 日 （○で囲む） 昭和 平成 6 年 月 日 1 6 現住所 連絡先 アパート、寮、下宿の場合は、建物の名称・部屋番号 帰省地など、現住所以外の連絡場所がある場合のみ 同居先等まで記入してください。 記入してください。 010 0951 （〒 － ） （〒 － ） 通知等郵送先 秋田市山王４-１-２ 山王アパート１０１号室 現住所 （ＴＥＬ ） 018－8 6 0－3 2 5 3 （携 帯 ） 090－○○○○－○○○○ 連絡先 （ＴＥＬ ） 学園町1-1 平成 29 年 3 月 まで 秋田市手形 平成 22 年 4 月 から （全日・定時・一部・二部・通信） その前 普 通 科 （全日・定時・一部・二部・通信） 字中台1 その前 その前 平成 年 月 まで 卒業 中退（ ）年 署 名 （自筆） 平成 年 月 から 近 平成 年 月 まで その前 退職済 就職経験なし 直 在職中 平成 年 月 から 在職中 ・ 退職済 フリガナ ア キ タ タ ロ ウ 氏 名 秋 田 太 郎 ※記入しない 第１次試験 第２次試験 ※ 体力試験・身体検査 適性検査 教養試験 集団面接 論文試験 在職中 ・ 退職済 その前 平成 年 月 から 平成 年 月 まで 在職中 ・ 退職済 その前 平成 年 月 から 平成 年 月 まで 個別面接 平成28年度 警察官採用試験 受 験 票 受験番号 秋田県警 ※ 千葉県警 警ＡⅠ フリガナ ア キ タ タ ロ ウ 警ＡⅡ 氏 名 秋 田 太 郎 女警Ａ ※ 受 付 欄 体力 試験 ・ 身体 検査 平成２８年７月９日 （土） 教養 試験 ・ 論文 試験 平成２８年７月１ ０日 （日） ✓ □ 警察官ＡⅡの場合、志望順位欄を２か所（受験申込書、受験票） とも記入しましたか ✓ 「学歴」の「在学期間」を正確に記入しましたか。中退は（○年）、 □ 在学中は（○年在学中）を記入しましたか 午前９時００分 ✓ □ 臨時バスを利用する場合、 ２か所 （受験申込書、 受験票） にチェッ クを入れましたか ノースアジア大学 ✓ □ 写真を貼り、 撮影月日を記入しましたか 臨時バスを利用する １ 体力試験・身体検査は、受験票、写真票（電子申請の場合）、顔写 真付き身分証明書、筆記用具、運動着及び運動靴（内履き）を持参 して試験開始時刻の１０分前までに受付を終了してください。 ２ 教養試験・論文試験は、受験票、顔写真付き身分証明書及び筆記用 具（ＨＢ鉛筆とシャープペンシル、黒のボールペン、消しゴム）を 持参して午前８時５５分までに着席できるようにおいでください。 ３ 試験会場では、掲示や係員の指示に従って受験してください。 ４ 試験会場及びその周辺での自家用車の駐車はできません。 ５ 警察学校への送迎の場合は、敷地内（玄関前） で乗降車してください。 臨時バスを利用する （記入要領） １ ※印欄を除いた申込書のすべての欄に記入してください。 ２ 記載事項に不正があると、警察官として採用される資格を失うことがあります。 ３ ア 警察官ＡⅡを受験する方は、志望する都県名を志望順に２つまで選択できます。ただし、秋田県を第２志望とすることはできません。 イ 第１志望の都県で第１次試験に合格した場合、第２志望はなかったものとみなします。 ウ 申込み後の志望順位変更は認められません。 【注意事項】 ○記載事項に不正があると職員として採用される資格 を失うことがあります。 ○※印欄は記入しないでください。 ✓ 「試験区分」欄を３か所（受験申込書、写真票、受験票）とも記入 □ しましたか 秋田県警察学校 第１次試験２日目（７月１０日（日））に （２）ダウンロードした申込書によって申込みをする場合 ①受験申込書、写真票・受験票を、それぞれ印刷し てください。（両面印刷不可） ②（１）の場合と同様に、必要事項を記入し、写真を 貼ってください。 ③「受験票」部分の裏面に、郵政はがき又は５２円 切手を貼った白色無地の私製はがきをのりで貼っ てください。 ※「写真票・受験票」は切り離さないこと。 ④③のはがきに、受験票を郵送してほしい宛先を記 入してください。 記入に誤りや漏れがないか確認してください。 ※ 時 分 バス利用 在職中 ・ 退職済 ※ （切り取らないでください） 試験日時・会場 平成 年 月 まで （日）） に臨時バス（会場→秋田駅）を利用する方はチェックを入れてください。 第１次試験２日目（７月10日 女警Ａ 秋 田 太 郎 警察官ＡⅠ（10月採用） 第１ 志望 警察官ＡⅡ（４月採用） 第２ 女性警察官Ａ 志望 いままでに職務の経験（在職中含む）があれば、アルバイト、自家営業等を含め、直近のものから順にもれなく記入してください。 勤務先（所属部課まで） 所在地（所番地まで） 職 種 在 職 期 間 就職経験あり 警ＡⅡ 試験区分（○で囲む） 志望順位（警ＡⅡのみ） 平成 年 月 まで （全日・定時・一部・二部・通信） （ 卒業 中退（ ）年 平成 年 月 まで （全日・定時・一部・二部・通信） 職 歴 卒業 中退（ ）年 平成 25 年 3 月 まで 平成 年 月 まで ※ 警ＡⅠ 番 号 （切り取ってください） 平成 25 年 4 月 から 受 験 私は平成２８年度警察官Ａ・女性警察官Ａ採用試験受験案内に掲げて ある受験資格を全て満たしており、当申込書に記載した事項は、全て 事実と相違ありません。 修 学 区 分 卒業 卒業見込み 中退（ ）年 他（ ）年在学中 （切り取らないでください） 秋田市手形 （○で囲む） 警 察 官 Ａ Ⅰ（10月採用） 警 察 官 Ａ Ⅱ（４月採用） 女性警察官Ａ ※印欄以外の必要箇所にもれなく記入し、該当する事 項を○で囲んでください。 （1）配布している申込書によって申込みをする場合 ア 受験申込書 記入の際は黒のボールペンを用い、楷書で、数 字は算用数字で書いてください。 イ 写真票 ①最近３か月以内に撮影した本人の写真（上半身 正面向、無帽、無背景、縦４㎝・横３㎝）の裏 面に名前を記入し、写真貼付欄に貼ってくださ い。 ②署名欄は、必ず氏名を記入してください。 ウ 受験票 受験票裏面（郵便はがきの部分）に宛名を明記 し、必ず５２円切手を貼ってください。 ✓ □ 写真票の 「署名（自筆）」欄は記入しましたか ✓ □ 受験票の裏面に、 宛先（あなたの住所・氏名） を記入し、５２円切 手を貼りましたか（ダウンロードした申込書の場合は、郵政は がき等を貼り、宛先（あなたの住所・氏名）を記入しましたか） ✓ □ 郵送の場合、 封書にして、郵便局の窓口から簡易書留で郵送し てください （切り取らないでください） ※受験票は、以下のはがきで本人に返送しますの で、郵送を希望する宛先を記入してください。 ※切手のない場合は郵送できません。 （切り取らないでください） （切り取ってください） 様 秋田市山王四丁目一番五号 秋田県警察本部警務課 １ 宛先は、受験票を受け取るのに都合のよい住所を 必ず記入してください。 ２ 郵便番号も必ず記入してください。 ３ 切手を必ず貼ってください。 最 終 教育文化学部 秋 田 大 学 学校教育課程 秋田高校 在 学 期 間 所在地（所番地まで） 区 分 【署名欄】 最終学歴が専修学校等の場合は、大学（院）を最終学歴欄に記入し、専修学校等は下段に記入してください。 学部・学科・課程 試 験 平成28年 月 日撮影 5 17 学 歴 最終学歴から順に高校まで記入してください。（中退・在学中も必ず記載すること） 学 校 名 （写真貼付欄） ⑴ 写真は、上半身、 正面向、無帽、無背 景で、申込み前３か 月以内に撮った、縦 ４㎝・横３㎝のもの を貼ってください。 ⑵ 写真の裏に氏名を 書き、全体にのりを つけここに貼ってく ださい。 〒010-0951 氏 名 ０５ 志 望 コード 手を必ず貼 ってくださ い。 フリガナ 秋田県警 52円郵便切 ア キ タ 第２ 志望 志 望 コード 郵 便 は が き 姓と名の間を１文字空ける ※ 【受験申込書等記入要領】 平成28年度 警察官採用試験 写 真 票 ※ 受 付 ✂ 警 察 官 Ａ Ⅰ（10月採用） 警 察 官 警 察 官 Ａ Ⅱ（４月採用） 採用試験 女性警察官Ａ 平成２８年 5 月 17 日 記入日 志望順位（警察官ＡⅡのみ） ✂ 受 験 番 号 試験区分（○で囲む） ✂ 私は、平成28年度警察官Ａ、女性警察官Ａ採用試験の受験申込をします。 ✂
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