様式第１号 平成 年 月 日 西脇商工会議所 会 頭 齋 藤 太紀雄 様 申請者 所在地 (住所) 法人名 印 ○ 代表者役職・氏名 『日本のへそ』にしわき応援ファンド活用支援事業 申請書 別紙の事業計画について、『日本のへそ』にしわき応援ファンド活用支援事業による支援を受けたい ので、申請します。 □ なお、西脇市税の納税状況について、関係機関（税務課）に照会することに同意します。 上記に同意される場合は、□に✓を記載してください。この場合、市税納税証明書の添付 を省略することができます。国税納税証明書は添付してください。 ＜添付書類＞ No 書類の名称 備考 ① 『日本のへそ』にしわき応援ファンド活用支援事業 事業計画書（様式第２号） ② 企画書（自由様式、Ａ４判両面印刷、４枚以内） ③ 会社概要書（パンフレット等） ④ 法人の登記事項証明書又は履歴事項全部証明書（原本） 法人 ⑤ 申請者の本人確認書類の写し（運転免許証等） 個人 ⑥ 許認可を伴う業種であれば当該許認可証等の写し ⑦ 直近３か年の決算書類の写し（税務申告書、決算書及び勘定科目明細。要受付印） 法人 ⑧ 直近３か年の青色税務申告書（収支内訳書を含む。要受付印） 個人 ⑨ 個人情報の取扱いに関する同意書（様式第３号） ⑩ 国税納税証明書（法人税（個人事業主の場合は所得税）、消費税及び地方消費税） ⑪ 市税納税証明書（全税）※上記□に✓した場合は不要 任意 受付番号 1 様式第２号 「日本のへそ」にしわき応援ファンド活用支援事業 事業計画書 １．事業名及び事業概要 事業名 (30文字以内) 事業概要 ２．協力金融機関 協力金融機関 (名称) (支店) 担当者氏名 ３．会社概要 法人名 設立年月 年 月 代表者役職・氏名 市内での事業開始 年 月 所在地・住所 資本金 担当者役職・氏名 千円 社員 人 ﾊﾟｰﾄ等 人 従業員数 電話番号/FAX番号 MAILアドレス 主たる業種 ＨＰアドレス 会社沿革 経営者ﾌﾟﾛﾌｨｰﾙ 経理理念 ビジョン 既存業務の内容 (概要・強み・課題) 主要な商品・ 製品・サービス等 関連会社 有 ・ 無 （※有の場合は会社名・所在地・業種等を記入 ） 主な仕入先(２社) 主な販売先(２社) ４．財務状況等 市補助活用実績 あり ・ なし （平成 メインバンク あり ・ なし 金融機関名（ 財務状態 債務超過 決算期 有 期間 年：補助名等 ・ ） ） 無 借入金リスケジュール 有 売上高(千円) 営業利益(千円) 経常利益(千円) 第 期 / ～ / 第 期 / ～ / 第 期 / ～ / 業績 1 ・ 無 純資産(千円) ５．申請事業 ⑴ 動機・目的（申請に至った社会的な背景や地域事情、動機や目的について） ⑵ 商品・サービスの概要について（商品・サービスの内容、特徴、優位性・強みなどについて） ⑶ 事業の地域性について（この事業に活用する西脇らしい地域資源や特色、特別な技術やアイデア、 知的財産権等、又はこの事業で解決を目指す地域等の課題について） ⑷ 事業の共感性について（商品やサービスなどに対するこだわり、想い、ストーリー性など、市民や 出資者から共感を得られるものであることについて） ⑸ 出資者との関係性について（出資者との関係に対する考え方、出資者とのつながりを大切にしたい 理由、つながりを築いていく方法、想定する出資者への特典などについて） 2 ⑹ 事業の実現可能性について ア 既存事業との相乗効果について イ 人員体制、設備体制、連携企業等について ○人員・設備体制 ○連携・提携企業等 ウ マーケティングについて ○ターゲット（性別、年齢層、世帯構成、職業など） ○マーケット規模 ○競合状況 エ 販売戦略について ○販売価格（価格設定とその根拠など） ○販売ルート・方法 ○広告宣伝・ＰＲ方法 3 ６．売上・利益の実績・計画 （単位：千円） 実績 前々期 (平成 年 計画 前期 (平成 月期） 直近 年 (平成 月期） 第１年次 年 (平成 月期） 第２年次 年 (平成 月期） 第３年次 年 (平成 月期） 年 月期） ①既存事業の売上 ②申請事業の売上 ③売上高(①＋②) ④営業利益 ⑤経常利益 ⑥税引後当期利益 ⑦減価償却費 ７．今後の資金計画 （単位：千円） 第１年次 (平成 既存事業 資 金 需 要 年 第２年次 月期） (平成 年 第３年次 月期） (平成 年 月期） ⑧設備資金 ⑨運転資金 申請事業 ⑩設備資金 （A） ⑪運転資金 ⑫合計（⑧＋⑨＋⑩＋⑪） 資 金 調 達 ※ ⑬自己資金 ⑭借入金（融資） ⑮資金（小口投資）※2 1 ⑯合計（⑬＋⑭＋⑮） ※1…申請事業（A）に対応する資金調達。資金需要以上の資金調達が必要であるため、⑯≧(⑩＋⑪) となるように留意してください。 ※2…⑮は本事業により小口投資ファンドで調達を目指す出資金の金額を記入してください。 ８．小口投資調達資金の使途 ９．申請者メッセージ（小口投資の募集や事業ＰＲ等のためにＨＰ等で公開する場合があります。） 10．応援者メッセージ（小口投資の募集や事業ＰＲ等のためにＨＰ等で公開する場合があります。） 4 11．その他特記事項（商品・サービスの写真や概要図、事業の補足説明、ＰＲポイントなど） ※パンフレット・チラシ（Ａ４判片面４枚又は両面２枚）があれば、添付することができます。 ※事業計画書（様式第２号）の枠に収まらない場合は、必要に応じて枠を拡張、縮小してください。 ただし、最大でも６ページ以内に収めてください。 ※事業計画書を補完する企画書（自由様式）があれば任意でご提出ください。その場合、Ａ４判両面 印刷、４枚以内、左上１か所ホッチキス留めで提出してください。 5 様式第３号 個人情報の取扱いについて（申請者用） 西脇市 西脇商工会議所 西脇市及び西脇商工会議所では、『日本のへそ』にしわき応援ファンド活用支援事業の実施・ 運営に当たり、申請者から提供された個人情報を目的達成のために必要な範囲内で利用し、適正 に管理します。 １．個人情報 ⑴ 氏名、生年月日、住所、年齢、職歴、資産等、個人の属性に関する情報 ⑵ 事業計画、決算・取引実績等、事業申請書に記載されている情報 ⑶ その他事業運営に際して聴取し、又は提示された書類に記載された情報 ２．個人情報の利用目的 ⑴ 『日本のへそ』にしわき応援ファンド活用支援事業の採択審査を含む事業の遂行 ⑵ 西脇市や西脇商工会議所が実施する支援制度のほか、各種事業の案内 個人情報の取扱いに関する同意書 私は、『日本のへそ』にしわき応援ファンド活用支援事業の申請に当たり、次に掲げる事項 について同意します。 １．西脇市及び西脇商工会議所が、上記事業を遂行するため、私に関する個人情報を必要な 範囲内で利用すること。 ２．西脇市及び西脇商工会議所が、上記事業を遂行するため、西脇商工会議所が設置する審 査委員会、ファンド事業者との間で、私に関する個人情報（今後変更があった場合には、 変更後の情報も含む。）を必要な範囲で授受すること。 ３．西脇市及び西脇商工会議所が、支援制度等の利用案内のため、私に関する個人情報を必 要な範囲で活用すること。 平成 年 月 日 住 所 氏 名 印 ※必ず法人の代表者ご本人が署名、捺印（個人印）してください。 1
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