（様式Ａ） 平成 年 月 日 一般競争入札参加資格確認申請書 門真市長 様 住所 氏名 印 ○ このたび、門真市発注の下記の業務委託に係る一般競争入札に参加する資格につい て確認されたく、別紙添付書類を添えて申出します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。 記 １ 委託名 門真市イメージキャラクター活動業務委託 ２ 添付書類（次のアからクまで書類を提出） ア 委任状（本社又は本店以外で契約する場合）（様式Ｆ） イ 印鑑証明又は印鑑登録証明書 ウ 代表者の身分に関する証明（個人である場合に限る） エ 成年後見登記されていないことの証明（個人である場合に限る） オ 納税証明書（法人税、消費税及び地方消費税の未納税額のないことの証明 （個人である場合は所得税、消費税及び地方消費税の未納税額のないことの証明 書）） ※門真市内に本店、支店、営業所等がある業者については、上記証明書に加え て、法人市民税にかかる直前２年分の納税証明書（個人である場合は市・府民 税にかかる直前２年分の納税証明書）を提出すること。 カ 商業登記簿謄本（履歴事項全部証明書） （申請日の３ヶ月以内に取得のもの） キ 誓約書（様式Ｅ） ク 着ぐるみを着用しイベント等に参加したことのある団体等の実績確認の書類 （様式Ｂ） 入 札 書 入 札 金 額（税抜） 億 千 百 十 万 千 百 十 円 ※金額の頭に￥をつけること。 件 名 門真市イメージキャラクター活動業務委託 上記の金額をもって、御市の仕様書を熟知のうえ入札いたします。 平成 28 年５月 30 日 門真市長 様 住 所 商号又は名称 代表者氏名 （代理人氏名 ㊞ ㊞） （様式Ｃ） 平成 28 年５月 30 日 門真市長 様 住 所 商号又は名称 代 表 者 委 ㊞ 任 状 私儀、都合により を代理人と定め、下記件名 の入札に係る一切の権限を委任します。 記 １ 件名 門真市イメージキャラクター活動業務委託 ２ 受任者が使用する印鑑 （様式Ｄ） 平成 28 年５月 30 日 門真市長 様 住 所 商号又は名称 代 表 者 積 件名 ㊞ 算 内 訳 書 門真市イメージキャラクター活動業務委託 内訳 （単位：円） 項 目 数 量 直接費 一式 間接費 一式 合 金 額（税抜） 計 ※合計欄に各内訳の金額を加算したものと一致しない金額又は各項目に０円で記載し たものは無効とする。 ※金額欄には金額以外は記入をしないこと。 （様式Ｅ） 元請用 工事又は業務の名称： 門真市イメージキャラクター活動業務委託 誓 約 書 私は、門真市暴力団排除条例に基づき、公共工事その他の市の事務事業により暴力 団を利することとならないように、暴力団員及び暴力団密接関係者を入札、契約等か ら排除していることを承知したうえで、次に掲げる事項を誓約します。 １ 私は、次の公共工事等を受注するに際して、門真市暴力団排除条例施行規則第３ 条各号に掲げる者のいずれにも該当しません。 ２ 私は、門真市暴力団排除条例施行規則第３条各号に掲げる者の該当の有無を確認 するため、市から役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。 ３ 私は、本誓約書及び役員名簿等が市から大阪府警察本部に提供されることに同意 します。 ４ 私が本誓約書１に該当する事業者であると市が大阪府警察本部から通報を受け、 又は市の調査により判明した場合は、市が門真市暴力団排除条例及び門真市公共工 事等に関する暴力団排除措置要綱に基づき、市ホームページ等において、その旨を 公表することに同意します。 ５ 私が門真市暴力団排除条例第７条に規定する下請負人等を使用する場合は、これ ら下請負人等（契約金額500万円未満のものは除く。ただし、市長が必要であると 認めた場合は、契約金額を問わず誓約書を提出するよう求める場合があります。） から誓約書を徴し、元請負人を通じて当該誓約書を市に提出します。 ６ 私が使用する下請負人等が、本誓約書１に該当する事業者であると市が大阪府警 察本部から通報を受け、又は市の調査により判明し、市から下請契約等の解除の指 導又は二次以降の下請負に係る契約等の解除の指導を受けた場合は、当該指導に従 います。 門真市長 園部 年 一成 月 様 日 住所又は事務所所在地 フ リ ガ ナ 商号又は名称 フ リ ガ ナ 氏名又は代表者名 印 （契約書に押印する印鑑と同一印） 生 年 月 日 年 月 日生 （参 考） ○門真市暴力団排除条例（抜粋） （公共工事等及び売払い等からの暴力団の排除に関する措置） 第８条 市長又は水道事業管理者（以下「市長等」という。 ）は、前条の趣旨を踏まえ、次に掲げる措置を講ずるものとす る。 ⑴ 暴力団員又は暴力団密接関係者に該当すると認められる者に対し、公共工事等及び売払い等に係る入札に参加するた めに必要な資格を与えないこと。 ⑵ 入札の参加者の資格を有する者（以下「有資格者」という。）が暴力団員又は暴力団密接関係者に該当すると認めら れた場合には、当該有資格者を公共工事等及び売払い等に係る入札に参加させないこと。 ⑶ 有資格者が暴力団員又は暴力団密接関係者に該当すると認められた場合には、必要に応じ、その旨を公表すること。 ⑷ 公共工事等及び売払い等に係る入札の参加者の資格の登録を正当な理由がなく取り下げ、かつ、当該登録を取り下げ た日から１年を経過しない者であって、暴力団員又は暴力団密接関係者に該当すると認められるものに対する前号に掲 げる措置に準ずる措置 ⑸ 暴力団員又は暴力団密接関係者に該当すると認められる者を契約相手方としないこと。 ⑹ 契約相手方が暴力団員又は暴力団密接関係者に該当すると認められた場合には、当該契約相手方との公共工事等及び 売払い等の契約を解除すること。 ⑺ 下請負人等が暴力団員又は暴力団密接関係者に該当すると認められた場合には、契約相手方に対し、当該下請負人等 との契約の解除を求め、当該契約相手方が当該下請負人等との契約の解除の求めを拒否した場合には、当該契約相手方 との公共工事等の契約を解除すること。 ⑻ ２ 前各号に掲げるもののほか、公共工事等及び売払い等からの暴力団の排除を図るために必要な措置 市長等は、前項各号（第３号を除く。 ）に掲げる措置を講ずるために必要があると認めるときは、契約相手方及び下請 負人等に対し、これらの者が暴力団員又は暴力団密接関係者でない旨の誓約書の提出及び必要な事項の報告等を求めるこ とができる。 ３ 市長等は、前項の誓約書を提出した者が暴力団員又は暴力団密接関係者に該当すると認めるときは、その旨を公表する ことができる。 ○門真市暴力団排除条例施行規則（抜粋） （暴力団密接関係者） 第３条 条例第２条第３号の規則で定める者は、次の各号のいずれかに該当する者とする。 ⑴ 自己若しくは第三者の利益を図り又は第三者に損害を加える目的で、暴力団又は暴力団員を利用した者 ⑵ 暴力団の威力を利用する目的で、又は暴力団の威力を利用したことに関し、暴力団又は暴力団員に対し、金品その他 の財産上の利益又は役務の供与（次号において「利益の供与」という。 ）をした者 ⑶ 前号に定めるもののほか、暴力団又は暴力団員に対し、暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することとな る相当の対償のない利益の供与をした者 ⑷ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者 ⑸ 事業者で、次に掲げる者（アに掲げる者については、当該事業者が法人である場合に限る。）のうちに暴力団員又は 前各号のいずれかに該当する者のあるもの ア 事業者の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他のいか なる名称を有する者であるかを問わず、当該事業者に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ず る者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。 ） イ 支配人、本店長、支店長、営業所長、事務所長その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、営業所、事務 所その他の組織（以下「営業所等」という。 ）の業務を統括する者 ウ 営業所等において、部長、課長、支店次長、副支店長、副所長その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、 それらと同等以上の職にある者であって、事業の利益に重大な影響を及ぼす業務について、一切の裁判外の行為を する権限を有し、又は当該営業所等の業務を総括する者の権限を代行し得る地位にあるもの エ ⑹ 事実上事業者の経営に参加していると認められる者 前各号のいずれかに該当する者であることを知りながら、これを相手方として、公共工事等に係る下請契約、資材又 は原材料の購入契約その他の契約を締結した事業者 (様式Ｆ) 委 任 状 門真市長 様 委任者 所 在 地 商号・名称 代表者役職 代表者名 下記の者を代理人と定め、平成28年 します。 月 実印 日から平成29年３月31日までの間、下記事項に関する権限を委任 委 任 事 項 １ 入札に関する件 ２ 契約締結に関する件 ３ 保証金納入及び受領に関する件 ４ 業務委託契約の代金支払請求及び受領に関する件 ５ 入札代理人の選定に関する件 平成 年 月 日 受任者 所 在 地 商号・名称 代表者役職 代表者名 使用 印
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