平成年月日学年組番号 3 平成28年度実用英語技能検定（英検

様式２（私立中学校等生徒用）
平成２８年度　実用英語技能検定（英検）願書　※助成申請用（四街道市専用）
受験級
※一次試験免除者
※１次試験免除
者は○を記入
級
ふりがな
氏名
漢字
生年月日
平成
年
年齢
月
性別
歳
日
〒　－
住所
四街道市
在籍中学校
学年
中学校
組
番号
3
申込方法
・上記の項目に記入のうえ、教育委員会指導課窓口に提出してください。
・申込期間第１回目　5/13（金）～ 5/19（木）
第２回目 9/ 9（金）～ 9/15（木）
第３回目 12/13（火）～ 12/19（月）
注意事項
・検定料の負担は、一人１回です。
・対象となる回は、原則として１回目(6月受験)です。特別な事情があり、
２回目以降に受験を希望する場合は、指導課に相談をしてください。
・申込をした後に受験を辞退する場合は、早めに相談をしてください。次回
以降に助成を受けられない場合があります。
・受験日当日は生徒手帳（写真確認用）を必ずご持参ください。

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