診断書 [PDFファイル/330KB]

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診断、1}:に記lli気のある個人情報(lil所・氏名・’LflJjil・治療の内容・・II脚}{状の程度等)
のために使川し,その他のll的には・切II坦llいたしよせん.,
は本件幽ll・故に係る災害見1!ll.:翁k.払い
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及び別ノミ第2第1級各}}に掲げる後遺」;1」;t’、ir等
別表第1
第1級
神経系統の機能殴は粘≧申に1膚:しい障害を残し、常に∫r護を要するもの
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第2級
胸腹部臓}ll拘)機能に苫:しい1璋害をゲ隻し、常に介護を要・するもの
神経系統の機能.)くは精Illlに苫:しい障害を残し、随時介護を1痩するもの
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1}rくり月蔓1’1:1甥1;混旨呂(ノ)樫竪育と4:峙:しし11;・L詮’lifを亨隻L、、 「冠日L}fプh護をり受:『ul’るもσ)
別表第2
第1級
山眼が宍明したもの
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えは片腕L腕}’l/
両卜肢をひざ関節以Lで’ノぐ2たもの
両ド肢の川をi鳶廃したもの
II:しく1.t、 }1』h⊥人Ji}堤/艦卜U)1判llこ1↓ζ∼()1∼・L;宣ノ1}f