平成２８年度(２０１６年度)広島修道大学　教員免許状更新講習事前申込書ふりがな性別男・女氏名生年月日（勤務校）年　月　日（昭和　年）（職名）教諭・養護教諭・栄養教諭その他（　） ①現職教員 ※いずれかに○ （任用・雇用する（見込のある）任命権者・学校法人・国立大学法人等）受講対象区分 ②教員採用内定者・教員として任用・雇用されることが見込まれる者 ②のうち教員勤務経験者の方は過去に雇用されていた勤務先をご記入ください（受講理由及び勤務先を具体的にご記入ください） ③その他 ③-１選択必修領域（法令改正及び国の審議会の状況等・学校の危機管理）申込み講習区分 ①必修領域　②選択領域 (８月１日)　(８月３日～５日) (８月２日) ③－２選択必修領域{教育相談（いじめ及び不登校への対応を含む。）} (８月２日) ※①及び③の講習に関しましては、お申込み人数が定員に達した為、締め切らせていただきました。電話番号（自宅）（〒　－　）電話番号（携帯）現住所日中の連絡先メールアドレス免許状の種類現有免許状教科又は領域取得年月教諭　免許状取得年月教諭　免許状取得年月教諭　免許状取得年月教諭　免許状取得年月修了確認期限 ※修了期限のチェックは、文部科学省ホームページをご参照ください平成　年　月　日 (免許状有効期限) ※現職教員の方で、教育委員会より「修了確認期限延期証明書」または「免許状更新講習免除証明書」の発行を受けておられる方は証明書の写しの添付をお願い致します。記載された個人情報は、教員免許状更新講習以外の目的に使用することはありません。＜受講に際しての注意＞原則遅刻は認めません。やむを得ず受講の取り消しをする場合、理由により受講料を返金する場合があります。７月２２日（金）１６：４５までにお申し出ください。上記注意事項を承諾し、受講を申し込みます。年　月　日　氏名　印統計調査の為に以下のアンケートにご協力ください。１．広島修道大学卒業生ですか（○で囲んでください）はい　・　いいえ２．１で「はい」と答えた方のみご協力ください。卒業年度、学部、学科をお答えください。年卒業　学部　学科ご協力ありがとうございました。