様式 6 役員（予定者）名簿［理事及び監事］ １ 役員の状況 役員の状況（□平成 区分 氏名 年 月 日現在 年齢 □予定） 現在の職業 (勤務先) 親族等 の特殊 関係者 の有無 理事長 有・無 ２ 有・無 ３ 有・無 ４ 有・無 ５ 有・無 ６ 有・無 ７ 有・無 ８ 有・無 ９ 有・無 １０ 有・無 １１ 有・無 １２ 有・無 １３ 有・無 １４ 有・無 １５ 有・無 監事１ 有・無 監事２ 有・無 監事３ 有・無 監事４ 有・無 監事５ 有・無 評議員会の有無 有・無 評議員会の定数 ※評議員会が有の場合、評議員名簿に記載 人 役員の資格等（該当欄に○） 学 識 地 域 施 設 そ の 経 験 福 祉 長 他 者 関係 評議員名簿 区分 氏名 評議員１ 年齢 現在の職業 (勤務先) 親族等 の特殊 関係者 の有無 有・無 ２ 有・無 ３ 有・無 ４ 有・無 ５ 有・無 ６ 有・無 ７ 有・無 ８ 有・無 ９ 有・無 １０ 有・無 １１ 有・無 １２ 有・無 １３ 有・無 １４ 有・無 １５ 有・無 １６ 有・無 １７ 有・無 １８ 有・無 １９ 有・無 ２０ 有・無 ２１ 有・無 ２２ 有・無 ２３ 有・無 役員の資格等（該当欄に○） 学 識 地 域 施 設 そ の 経 験 福 祉 長 他 者 関係
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