201@AMG 45 Driving Club FAX-220---215-236

受付開始　4月21日（木）10:00
別紙2
申込日：
AMG 45 Driving Club 事務局宛
FAX：03-6730-2789
月
日
AMG 45 Driving Club　FAX申込書
参加希望日時
①　7 月10 日(日
日)
②　10 月1 日(土
土)
・
(丸で囲んで下さい) 富士スピードウェイショートコース袖ヶ浦フォレストレースウェイ
第1希望
参加希望枠
第2希望
参加費：　30,000 円
(昼食含まず、税込)
参加枠
①午前枠
8:30～
～12:15　※受付開始 8:00～
②午後枠
13:15～
～17:00　※受付開始 12:45～
（　）（　）
フリガナ
※次頁以降の「個人情報に関する取扱いについて」及び「参加誓約書」、「参加条件」、「参加可能
車両」、「諸注意」を確認し同意します。
男性・女性
お名前
□ご自宅　□ご勤務先
〒　ご連絡先
当日、連絡の取れるお電話番号　（　）
E-Mail アドレス @
生年月日
西暦　年　月　日
運転免許番号
担当者名
担当販売店
A 45 ・ CLA 45
参加車両モデル名
(丸で囲んで下さい) CLA 45 Shooting Brake・GLA 45
年式
※車検証に記載のアルファベットから始まる17桁の番号をご記入ください。
車台番号
ご職業
ご同伴者数
名 ※18歳未満の方はご遠慮ください。
ご同伴者氏名
モータースポー
ツ
ライセンス
サーキット走行
経験回数
※お持ちの場合は、ライセンス名をご記入ください（例：JAF B級ライセンス）
有・無
ライセンス名：
回
1
2
【参加誓約書】
※上記のとおり申し込むAMG 45 Driving Club（以下本イベント）への参加にあたり、本イベントの開催内容や
開催形式を⼗分に理解および納得して参加致します。
※本イベントへの参加に際し関連して起こった死亡、負傷、その他の事故やトラブルで私自身または同伴者が受
けた損害について、決して主催者および本イベント関係者、事務局、並びにコースの管理者、他の参加者などの
第三者に対して非難したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約致します。
※万⼀私の故意・過失により事故やトラブルを引き起こし、コース、建造物、私が運転する⾞両などについての
物的損害または本イベント関係者などへの人的損害などが生じた場合は、私が全ての責任を負い、他の参加者や
⾒学者などの第三者との自⼰・トラブルについても私と当該第三者の間で処理することを誓います。
※参加申込書の内容（住所・⽒名・参加⾞両等の申し込み内容）について相違ない事を誓います。
※⾞両の安全性、運転者の安全装備、その他本イベントに参加に際し必要な全ては運転者の自⼰責任のもとに⾏
われることを誓います。
※本イベントへの申し込み後、私の事情で参加できなくなった場合、参加申込書と異なる内容で参加した場合、
参加⾞両に不適当な改造がある場合は、⾛⾏を拒否され、参加料及び参加に必要な全ての費⽤が変換されなくて
も異議を唱えず、イベント関係者を非難・中傷しないことを誓います。
※本イベントが天変地異及びその他に理由でイベント事務局の判断により中⽌または延期となった場合、異議を
唱えず、本イベント関係者、事務局、並びにコースの管理者を非難・中傷しないことを誓います。また、中⽌決
定により生じたすべての費⽤は、私自身が⽀払うものとし、本イベント関係者、事務局、並びにコースの管理者
に対し損害賠償を要求したりしないことを誓います。
※私は、本イベントへの参加申し込みにあたって、イベント事務局が参加の可否について最終的な決定権を有し
ていることを⼗分に理解し、イベント事務局の判断において、私の間か申し込みが不可となった場合、または、
不可となった理由が開⽰されない場合であっても何ら異議を唱えず、イベント運営に⽀障を与えた場合は、即刻
会場またはその近辺から撤去することを誓います。
※本イベントに関連して撮影された私、または私の⾞両が撮影された写真や映像、協議結果やその他記録を、本
イベント主催者が販売促進や宣伝活動に自由に利⽤することを許可します。
※本イベントに関し、私または同⾏者が写真や映像を撮影する場合、当該写真等の使⽤にあたっては、第三者の
個人情報をみだりに明らかにしないように⼗分配慮するとともに、もし、第三者から利⽤に関する申し⼊れが
あった場合は真摯に対応し、本イベント主催者やイベント関係者には、⼀切迷惑をかけないことを誓います。
※会場内での私の⾞両、その他の持参品については、全て私自身の責任において管理することを誓います。また
私の持参物の盗難や紛失などの損害について、本イベント関係者、後援協賛各社並びにコース管理者を非難した
り、責任を追及したり、損害賠償を要求したりしないことを誓います。
3
【参加条件】
1.
AMG 45 Driving Club（以下本イベント）の⾛⾏プログラムへの参加は、参加当⽇に有効な運転免許証を所持
されている方で、運転や⾞両に対して良識ある判断ができる方に限ります。
2.
本イベントは特定の目的を有するイベントの為、年齢、参加⾞両その他の条件がイベント主催者の指定する条
件に合致しない場合は、ご参加をお断りする場合があります。条件を満たしていないと判断し、事務局よりお
客様にご連絡が必要な場合は、お申し込みの⽇から、原則として1週間以内にご連絡いたします。
3.
お客様が暴⼒団、暴⼒団員、暴⼒団関係者、その他反社会的勢⼒であると判断した場合は、参加をお断りいた
します。
4.
以下の場合、本イベントで⾛⾏プログラムへの参加ができません。：酒気を帯びた状態の場合、運転に⽀障を
及ぼす恐れのある薬物を服⽤している場合、妊娠中の場合、体調不良の場合、運転に際し補助装置を必要とす
る場合、その他イベント主催者が安全面に⽀障があると判断した場合、お客様が運転できない場合も参加費⽤
は返⾦できません。
5.
同伴者は18歳以上の方とさせていただきます。（18歳以下の方は保護者の方が常に帯同される場合は、お連
れいただいても構いませんが、ご観覧のみとなります。ピット、各コース、サーキットへのご⼊場はご遠慮い
ただきますので、あらかじめご了承ください。）
6.
慢性疾患をお持ちの方、現在健康を損なっていらっしゃる方、身体に障害をお持ちの方などで特別な配慮を必
要とする方は、その旨をイベントのお申し込み時にお申し出ください。当社は可能かつ合理的な範囲内でこれ
に応じます。この場合、お客様からのお申し出に基づき、当社がお客様のために講じた特別な処置に要する費
⽤はお客様の負担とさせていただきます。なおこの場合、医師の診断書を提出して頂く場合があります。また、
現地事情や県警機関などの状況により、イベントの安全かつ実施のためにご参加をお断りさせていただく場合
があります。
7.
お客様がイベント中に疾病、障害その他の事由により、医師の診断⼜は加療を必要とする状態になったと当社
が判断する場合は、イベントの円滑な実施をはかるため必要な措置をとらせていただきます。これにかかる⼀
切の費⽤はお客様のご負担になります。
8.
本イベントは⽇本語で実施致します。イベントの安全かつ円滑な実施のために、参加者本人が⽇本語で⽇常会
話程度のコミュニケーションが可能な方を条件とさせていただきます。
9.
お客様の都合による別⾏動は原則としてできません。
10. お客様が他のお客様に迷惑を及ぼし、⼜は団体⾏動の円滑な実態を妨げる恐れがあると当社が判断する場合は、
イベントの途中であってもご参加をお断りする場合があります。
11. 申し込み内容（住所・⽒名等）及び参加⾞両は、申込書記載の内容と相違ないようお願いいたします。
12. 虚偽の記載をした場合は、本イベント及び以降のイベントへのご参加をお断りする場合があります。
13. その他本イベントの業務上の不都合があるときには、お申し込みをお断りする場合があります。
4
【参加可能⾞両】
1.
ご参加されるご自身が所有するA 45 / CLA 45 / CLA 45 Shooting Brake / GLA 45に限ります。それ以外のモデルは
ご参加いただけません。
2.
違法改造や⾜回りの改造を施してないナンバー付き⼀般乗⽤⾞に限ります。
3.
安全性能を損なう可能性のある⾞両、極端に⼤きな⾳量のマフラーを装着している⾞両などは、イベント当⽇
に⾛⾏をお断りする場合がございます。
4.
その他、イベント当⽇の⾞検で問題が判明した場合も、⾛⾏をお断りする場合がございます。
【諸注意】
・イベント前⽇までに、サーキット⾛⾏を考慮した⾞両のメンテナンスをメルセデス・ベンツ正規販売店で⾏うこ
とを推奨します。ただし、事前点検は当⽇の⾛⾏を保証するものではありません。
・イベント後にメルセデス・ベンツ正規販売店での点検実施をお勧めいたします。
・イベント後にメルセデス・ベンツ正規販売店で指定の点検/整備を実施頂ければ、Mercedes Careおよび保証プ
ラス対象⾞のサービス内容を継続いただけます。詳しくは技術部の発信文書をご確認願います。(サーキュラー番
号 T-0210)
【イベント事務局・申し込み先・お問い合わせ先】
AMG 45 Driving Club 事務局
FAX ： 03-6730-2789
TEL ： 03-6315-5577 (受付時間10:00-18:00/土・⽇・祝⽇除く)
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