第１号様式（第４条関係）（表）年武蔵村山市長月日殿家具転倒防止器具支給等申請書平成２８年度武蔵村山市家具転倒防止器具助成事業実施要綱に基づき器具の支給等を受けたいので、次のとおり申請します。なお、この申請に係る審査に際し、私の世帯の住民基本台帳の記録状況及び市税の納税状況を確認すること並びに器具の配送に当たり業者に私の住所、氏名及び電話番号の情報を提供することに同意します。また、器具の取付けに係る確約事項に同意します。１申請者（世帯主）〒２０８－０００４武蔵村山市所本町１－１－１住申請者は世帯主になるので、世帯主の住所・氏名等を記入してください。 ※共同住宅等の場合は、住宅の名称、号棟、部屋番号等も記入してください。 ( フリガナ ) ムラヤマ氏名電話番号２器具の取付けタロウ村山太郎村山０４２（５６５）１１１１印 ○ 申請書を提出する場合は、印鑑が必要です（スタンプ印不可）。 ※ 器具の取付けは、下記の理由に該当する方のみが対象になります。取付けを希望される場合は、該当する理由の番号を○ で囲んでください。器具の取付１６５歳以上の高齢者のみの世帯２身体障害者手帳(１級・２級)又は愛の手帳(１度・２度)の交付を受けており、ほかに器具を取り付けられる方がいない世帯けができない理由３その他 ( ) 内に理由を記入してください。 ( ３ ) 器具の取付けに係る確約事項 ⑴ 器具の取付けにより家具又は家屋に損害が生じても、その賠償は求めません。 ⑵ 器具を取付けた家具が震災時に転倒して損害を生じても、その賠償は求めません。該当する理由の番号を○で囲んでくださ整理番号い。その他の場合は、（）内に理由をご記入ください。（日本工業規格Ａ列４番）（裏）次の表から必要な器具を選び、数量等を記入してください。支給限度は、１００ポイント以内です。器具の種類突っ張り棒Ａ突っ張り棒Ｂ突っ張り棒Ｃポイント家具から天井までの高さ茶４５が２５㎝から３５㎝までアイボリー４５家具から天井までの高さ茶４５が３５㎝から５０㎝までアイボリー４５家具から天井までの高さ茶４５が５０㎝から８０㎝までアイボリー４５数量ポイント計１４５家具転倒防止板（２本１組）２０２４０とびらロック（２組入）１５１１５粘着耐震ゴム（６枚入）２０１００ポイント合計注１賃貸住宅等にお住まいの方で、住宅の壁面や作り付けの家具等に工作を加える必要がある器具を取り付けようとする方は、あらかじめ住宅の所有者又は管理者の承諾を受けておいてください。２家屋、家具等の状況によっては、取付けができない場合がありますので、十分確認の上、申請してください。３突っ張り棒は、家具から天井までの高さによって器具が異なりますので、御注意ください。４器具によっては、取付けの際に家具や壁面等に穴が開くこともあります。ポイント合計は、必ず１００ポイント以内になるようにしてください。