高齢者運転免許証自主返納支援補助金交付申請書兼請求書

様式第１号（第５条関係）
平成
年
月
日
七尾市長
住
所
〒
七尾市
氏
名
生年月日
電
㊞
年
月
日
話
(代理人)
(電
話)
七尾市高齢者運転免許証自主返納支援補助金交付申請書兼請求書
すべての運転免許を自主返納したので、七尾市高齢者運転免許証自主返納支援補
助金交付要綱の趣旨を理解のうえ、要綱第５条の規定により必要書類を添えて申請
します。
請求金額
１２，０００
円
ただし、七尾市高齢者運転免許証自主返納支援補助金として
銀
行
信用金庫
店
信用組合
所
金融機関
農
口座番号
当
座
（右詰め）普
通
協
ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義
添付書類：運転免許証取消通知書の写し
返納した運転免許証の写し

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