（表） 【記 入 例】 申請 NO － 平成２７年 月 日 行事における臨時出店届 台東保健所長 殿 下町七夕まつり実行委員会 殿 出店責任者 住 所 台東区 ○○ △―△―△ 七 氏 名 七 夕 太 郎 ○ 夕印 電 話 １２３４－５６７８ 当日連絡先 ０００-１１１１-２２２２ このことについて下記のとおり出店します。 記 １ 出店場所及び出店期間（①②どちらかを○で囲み店舗名、②は、㊞記入） （１）出店場所（出店場所店舗名） ①自店前 店舗名 ②他店前 住所と店舗名 台東区北上野□―△―○ 下町家電前 （＊他店前に出店する場合は、裏面「出店に関する承諾書」の記入が必要です。） （２）出店期間（○で囲む）平成２７年７月 ４日（土）・ ５日（日） ２ 取扱品目（物品・食品 共に記入） 焼鳥、フランクフルト、フライドポテト、缶ビール、ラムネ ３ 取扱食品及び取扱方法 取 扱 食 品 取 扱 方 法 ４ 計 ２ 日 焼鳥、フランクフルト、フライドポテト、缶ビール、ラムネ ・焼鳥、フランクフルト、フライドポテト… 事前に仕込みをしたものを、電気ホットプレートを用いて加熱し、販売する。 ・缶ビール、ラムネ…冷蔵機器により冷やしたものを販売する。 火気の使用状況（○で囲む）※火気を使用する方は、必ずご記入ください。 ・有り（①プロパン ｋｇ× 本 ②炭 ③電気 ④その他（ ５ ）・無し 遵守事項 下町七夕まつりの出店にあたり下記事項について遵守いたします。守られない場合には、出 店を取り消されても異存はありません。 ・今回の出店は、下町七夕まつりの事業としての出店であり営利目的での出店ではありません。 ・火気を使用する場合は、必ず消火器を用意します。 ・発電機は使用いたしません。 七 出店責任者 氏名 七 夕 太 郎 夕㊞ ５月２２日（金）までに担当者あてご提出ください。 （裏） 【記 入 例】 申請 NO － 平成２７年 月 日 出店に関する承諾書 台東保健所長 殿 下町七夕まつり実行委員会 殿 このことについて下記の内容を理解して出店を承諾します。 記 ・出店にあたって出店場所承諾者は表面「行事における臨時出店届出」に記載のある遵守事項の 内容を理解し、責任をもって出店を承諾することとする。 ・出店場所で起こったトラブルについては、出店責任者と出店場所承諾者が責任を持って対応す ることとする。 出店場所承諾者 住 所 氏 名 電 話 当日連絡先 台東区 □□ ○―○―○ 花 七 夕 花 子 ○ 子 印 ３３３３－５５５５ ０００-３３３３-５５５５ 出店責任者 住 所 氏 名 電 話 当日連絡先 台東区 ○○ △―△―△ 七 ○ 印 七 夕 太 郎 夕 １２３４－５６７８ ０００-１１１１-２２２２
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