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第６５回東京都柔道高段者大会兼、段別大会申込書
この参加回答書に記載された個人情報は、参加資格の確認、組合せ抽選会などをはじめとす
る大会運営業務のために使用します。また、参加申込書に記載された個人情報は、氏名･所属･
身長･体重･年齢･段位･競技成績を大会プログラム、ホームページ等に記載されることを了承し
ます。(肖像権について承諾の場合は右記に押印願います)
必
読
㊞
注１.上記を承諾の場合は右上に押印願います。印の無い場合は出場できません。
注２.出場者がご自分で､正確にご記入願います。
注３.満年齢および､昇段後の欄は､大会当日の年齢等をご記入願います｡
注４.ｲ)出場回数の欄は､現在の段位で出場した回に､○を付けてください｡
（事務局への電話によるお問い合わせはご遠慮願います｡確認されたい方は､
平日１０時～１７時までの時間帯に来局の上､お調べ願います。）
ﾛ)○印の付いてない方は､１０回出場の表彰対象にはなりません｡
注５.大会当日は出場者全員、開会式（午後２時３０分）にご参列願います｡
午後２時までに受付を済ませ参列しない者は、失格となります。
注６.出場申込者が欠場をする場合は､大会２日前までに必ずご連絡願います｡
注７.所属柔道会の承認印押印のもと､加盟団体で取りまとめ､参加費（1人4,000円）を
添え、４月１５日（金）必着となりますようお申込下さい｡
フリガナ
段位
(4/15現在)
氏　名
身長
昇段年月
㎝
体　重
㎏
昭和・平成　年　月
満年齢　段
歳　ヶ月
昇段後　年　ヶ月
登録番号
← 9桁のﾒﾝﾊﾞｰID
〒
TEL
FAX
住　所
(連絡先）
出場回数
（　回出場）
第２６回・第２７回・第２８回・第２９回・第３０回・第３１回・第３２回
第３３回・第３４回・第３５回・第３６回・第３７回・第３８回・第３９回
第４０回・第４１回・第４２回・第４３回・第４４回・第４５回・第４６回
第４７回・第４８回・第４９回・第５０回・第５１回・第５２回・第５３回
第５４回・第５５回・第５６回・第５７回・第５８回・第５９回・第６０回
ご記入願います第６１回・第６２回・第６３回・第６４回
※同段位で出場した回に○をお付け下さい。
試合年月日
大　会　名　称
相手の氏名
成績
試合経歴
所属柔道会：
承認印
㊞

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