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第65回 東京都柔道高段者大会 兼、段別大会 申込書
この参加回答書に記載された個人情報は、参加資格の確認、組合せ抽選会などをはじめとす
る大会運営業務のために使用します。また、参加申込書に記載された個人情報は、氏名・所属・
身長・体重・年齢・段位・競技成績を大会プログラム、ホームページ等に記載されることを了承し
ます。(肖像権について承諾の場合は右記に押印願います)
必
読
㊞
注1.上記を承諾の場合は右上に押印願います。印の無い場合は出場できません。
注2.出場者がご自分で、正確にご記入願います。
注3.満年齢および、昇段後の欄は、大会当日の年齢等をご記入願います。
注4.イ)出場回数の欄は、現在の段位で出場した回に、○を付けてください。
(事務局への電話によるお問い合わせはご遠慮願います。確認されたい方は、
平日10時~17時までの時間帯に来局の上、お調べ願います。)
ロ)○印の付いてない方は、10回出場の表彰対象にはなりません。
注5.大会当日は出場者全員、開会式(午後2時30分)にご参列願います。
午後2時までに受付を済ませ参列しない者は、失格となります。
注6.出場申込者が欠場をする場合は、大会2日前までに必ずご連絡願います。
注7.所属柔道会の承認印押印のもと、加盟団体で取りまとめ、参加費(1人4,000円)を
添え、4月15日(金)必着となりますようお申込下さい。
フ リ ガ ナ
段 位
(4/15現在)
氏 名
身 長
昇 段 年 月
㎝
体 重
㎏
昭和 ・ 平成 年 月
満年齢 段
歳 ヶ月
昇段後 年 ヶ月
登 録 番 号
← 9桁のメンバーID
〒
TEL
FAX
住 所
(連 絡 先)
出 場 回 数
( 回出場)
第26回・第27回・第28回・第29回・第30回・第31回・第32回
第33回・第34回・第35回・第36回・第37回・第38回・第39回
第40回・第41回・第42回・第43回・第44回・第45回・第46回
第47回・第48回・第49回・第50回・第51回・第52回・第53回
第54回・第55回・第56回・第57回・第58回・第59回・第60回
ご記入願います 第61回・第62回・第63回・第64回
※同段位で出場した回に○をお付け下さい。
試 合 年 月 日
大 会 名 称
相 手 の 氏 名
成績
試 合 経 歴
所 属 柔 道 会 :
承認印
㊞