マイナンバーカード（個人番号カード） を使った転出届（特例転出届） 記入例 新しい住所に住み始めた日又は予定の日を記入 ※この届出は、マイナンバーカード（個人番号カード）所有者のみ 届出可能です。届出期間は、引越する日から前後14日以内です。 マイナンバーカード（個人番号カード）の所有者からの申請 届出受理後に連絡します。必ずご記入ください 東京都 町田市長 あて 請 求 年月日 平 ・ ・ 異 動 年月日 平 ・ ・ 新しい 住 所 申 請 者 ㊞ 氏 名 ※日中に連絡が取れる電話番号 連絡先 自宅 ・ 携帯 ・ 勤務先 （ ） － フリガナ マンション・アパート名 いまま 町田市 で の 住 所 マンション・アパート名 異動者 氏（フリガナ）名 生年月日 性別 明 大 昭 平 男 ・ 女 1 ・ ・ 明 大 昭 平 2 ・ ・ 明 大 昭 平 3 ・ ・ 明 大 昭 平 4 ・ ・ 明 大 昭 平 5 ・ ・ 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 世 帯 主 続柄 請 求 年月日 平 ○○ ・ ○○ ・ ○○ 異 動 年月日 平 ○○ ・ ○○ ・ ○○ 申 請 者 氏 名 町田 花子 ※日中に連絡が取れる電話番号 連絡先 自宅 ・ 携帯 ・ 勤務先 （○○○）△△△△－□□□□ フリガナ サガミハラシチュウオウクチュウオウ 新しい 住 所 神奈川県相模原市中央区中央○丁目△△番□号 マンション・アパート名 相模原アパート○○○ 世 いまま 町田市 帯 で の 中町１丁目２０番２３号 主 住 所 マンション・アパート名 町田ハイツ１０１ 異動者 氏（フリガナ）名 生年月日 性別 続柄 マチダ イチロウ 世 男 明 大 昭 平 ・ 1 帯 40 ・ 1 ・ 1 女 主 マイナンバーカード 町田 一郎 マイナンバーカード （個人番号カード）の 数字4桁の暗証番号 2 □ 覚えている □ 忘れてしまった ※該当する方に レ点を入れてください。 3 町田 一郎 マチダ ハナコ 町田 花子 マチダ カズオ 町田 一夫 明 大 昭 平 41 ・ 3 ・ 3 明 大 昭 平 4 ・ 5 ・ 5 明 大 昭 平 4 ・ 5 ・ 引越しする方全員を記載してください 明 大 昭 平 ・ ・ 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 （個人番号カード）の 数字4桁の暗証番号 妻 □ 覚えている 子 □ 忘れてしまった ※該当する方に レ点を入れてください。 男 こちらも忘れずに ・ ご記入ください 女 ※暗証番号をお忘れの方は 下記までお問い合わせください 《届出に必要な書類》 ・この「マイナンバーカード（個人番号カード）を使った転出届（特例転出）」 ・マイナンバーカード（個人番号カード）のコピー 《問合わせ先》 市民課 住民記録係 電話：０４２－７２４－２１２３ 《届出送付先》 〒１９４－８５８０ 町田市役所 市民課 郵送担当 宛 ※市民課専用の郵便番号であるため、住所の記載は不要です。 《その他注意点》 ・上記届出期間を経過してしまった場合は、特例転出を受付することができませんので、通常の転出（窓口申請か郵送申請）となります。 ・転入先の市区町村にて特例転入をする際は、マイナンバーカード（個人番号カード）交付時に設定した数字４桁の暗証番号を入力していただく必要があります。 ・郵送に要する日数等の関係から、届出には余裕を持って提出していただくようお願いします。（概ね届出期間満了日の1週間前程度が目安） ・連絡先を必ずご記入ください。届出を受理した後に、その旨を連絡をいたします。また、新住所地への転入届は、連絡後に行ってください。
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