一般用 - 浦安市

市制施行３５周年記念
第３３回浦安市市民陸上競技大会リレー参加申込書
＜一般用＞（
男
・
女
）
勤務先名
（所属名）
チーム記録
ナンバー
氏
名
フリガナ
※記録がある場合は、記入して下さい。
※ナンバー欄は空欄で結構です。
リレーに申込みます。
平成２８年
月
日
参加料振込
浦安市陸上競技協会
会長萩原明博様
申込者氏名
住所
連絡先（電話番号）
＊必ず、押印願います。
※必ず参加料振込後、申込書をお送り下さい。
※参加料を振込んだら、上の欄に○を書いて下さい。
※個人情報については、大会終了後、破棄させていただきます。
印

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