リビング・ウィル
ご利用者様氏名： 様 生年月日：昭和 年 月 日
日時：平成 年 月 日(日) : ∼ : 場所：みどりの里 棟 F
出席者：ご家族様
横林 京子（㈱ホスピタリティ代表取締役 看護師）
綛谷 裕嗣（㈱ホスピタリティ常務取締役）
状況説明
1. 主病名についての説明と現在の状況
2. 今後起こりうる状態
ご家族様希望
・ 延命処置希望か否か（病院搬送希望または当施設での看取り）
・ 当施設での延命処置内容
当施設より
・病院搬送する場合のタイミングと予想される処置内容
・当施設で出来うる処置内容
例）癌性 痛時は麻薬を使った痛みの軽減。酸素飽和濃度が下がれば酸素吸入
経口摂取不可の場合は点滴（24時間持続点滴）等
・この決定は、本日現在のものでありご家族様の希望の変更も可能である。
記録：綛谷 裕嗣

C．施設名のみの掲載（圏域別）

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事 故 状 況 報 告 書 - 香川県市町村職員共済組合

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